Alvos de Tratamento para Hipertensão Crônica na Gravidez

Métodos:

Este é um estudo piloto para examinar a viabilidade de conduzir um estudo de controle randomizado multicêntrico maior. Cinquenta mulheres com hipertensão crônica que estão grávidas e são atendidas no primeiro trimestre de gravidez serão recrutadas nos consultórios de obstetras do Hospital Presbiteriano de Nova York.

Recrutamento:

Primeiro trimestre (até 13 6/7 semanas)

Estratificado por:

• Paridade (primípara vs. multípara dando à luz um feto >20 semanas de gestação)
• Gravidade da hipertensão (>150/95) conforme determinado na consulta de triagem pré-parto

Critério de inclusão:

1. As pacientes grávidas serão avaliadas para recrutamento até 13 6/7 semanas de gestação.
2. Idade 18-50
3. Os pacientes serão incluídos para consideração para entrar neste estudo se a pressão arterial do consultório for >140/90 mm Hg: sistólica >140 mm Hg, diastólica >90 mm Hg ou ambas. A média de 3 leituras feitas com um intervalo mínimo de 5 minutos será registrada como a pressão sanguínea basal.
4. Os pacientes também serão incluídos para consideração para entrar neste estudo se tiverem hipertensão conhecida pressão arterial diastólica (PAD) > 90 dentro de 2 anos da gravidez inicial e/ou estiverem tomando medicação anti-hipertensiva, independentemente da pressão arterial no consultório, se observada em seus primeiro trimestre.

Critério de exclusão:

Danos significativos em órgãos-alvo; na consulta pré-parto inicial da paciente, creatinina sérica de rotina e vareta de urina para proteína são realizadas pelo obstetra responsável. Se o paciente for hipertenso por história há mais de 5 anos, um eletrocardiograma de triagem será realizado. Estes serão analisados ​​quanto aos resultados que impedem a participação no estudo.

1. Doença renal conhecida creatinina > 1,2 mg/dl
2. Proteinúria > 500 mg/dia no início do estudo
3. Hipertrofia ventricular esquerda por critérios de eletrocardiografia (ECG).
4. História do seguinte: doença crônica que requer imunossupressão, bem como causas secundárias de hipertensão: feocromocitoma, hiperaldosteronismo, coarctação da aorta, estenose da artéria renal não revascularizada.

NB: a presença das condições acima torna mais provável que um médico trate a pressão arterial durante a gravidez. Portanto, o paciente pode ser randomizado e o tratamento iniciado de acordo com o protocolo antes da avaliação completa da presença das condições acima; se os critérios de exclusão forem subsequentemente identificados, o paciente será excluído e tratado de acordo com o padrão de prática de cada médico.

Inscrição:

Os pacientes passarão por uma avaliação inicial inicial. A história e física serão realizadas. Peso, altura e pressão arterial serão registrados.

Os pacientes elegíveis assinarão um consentimento informado. Cada paciente terá uma folha de dados com a finalidade de registrar os resultados do estudo.

Randomization:

Os pacientes serão randomizados para um dos dois alvos de pressão arterial:

120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg

A randomização ocorrerá por randomização bloqueada em blocos de 6. A randomização é estratificada para paridade (nulíparas x multíparas) e hipertensão grave x não grave. Existem, portanto, 4 grupos potenciais:

1. Nulípara + hipertensão não grave
2. Multípara + hipertensão não grave
3. Nulípara + hipertensão grave
4. Multípara + hipertensão grave

Existem 54 envelopes para cada grupo (permitindo a possibilidade teórica de que todos os pacientes possam se enquadrar em um grupo) e os envelopes são numerados e serão abertos sequencialmente para alocar os pacientes durante o processo de randomização.

Tratamento:

Pacientes sem história prévia de hipertensão serão tratados de acordo com o protocolo descrito abaixo.

Os pacientes com histórico conhecido de hipertensão ainda serão randomizados para o grupo apropriado de acordo com a paridade e pressão arterial na clínica, mas será solicitado a interromper a medicação anti-hipertensiva por um período de lavagem.

O paciente retornará à clínica três a sete dias depois da medicação para repetir a medição da pressão arterial. Se tiverem um monitor de pressão arterial em casa e este tiver sido calibrado para equipamento de escritório, podem medir a pressão arterial em casa.

Eles serão então tratados de acordo com seu grupo de randomização, ou seja, com uma pressão arterial de 120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg conforme o protocolo abaixo.

O paciente receberá um diário para registrar dados obstétricos e dados de pressão arterial. Registros duplicados serão mantidos pelo paciente e pelo médico.

Peso, pressão arterial, pulso, presença ou ausência de edema e proteína urinária serão registrados em cada visita.

Protocolo de Medicação:

O tratamento deve começar imediatamente após a randomização, a menos que o paciente esteja passando por um período de washout descrito acima.

Alguns pacientes inicialmente não precisarão de medicação, pois a PA pode estar abaixo do limiar de tratamento, dependendo do grupo de tratamento.

O tratamento será com metildopa, labetolol, nifedipina de ação prolongada, hidralazina ou clonidina.

Visitas agendadas:

Os pacientes serão acompanhados a cada duas a quatro semanas até o parto. A medicação será titulada para atingir as metas de pressão arterial desejadas. Os pacientes não serão cobrados por essas visitas.

O alcance da pressão arterial alvo será avaliado por uma média de três medições de pressão arterial obtidas a cada seis semanas de visitas: semanas 20, 26, 32 e 38.

Na visita de 20 semanas, exames de sangue de rotina serão coletados para avaliar o ácido úrico e a atividade da renina plasmática como validação do algoritmo de previsão.

Monitoramento residencial da pressão arterial:

Se os pacientes possuírem um monitor de pressão arterial em casa, eles serão solicitados a trazê-lo à clínica para calibração. Eles receberão um diário de pressão arterial para registrar o monitoramento doméstico da pressão arterial ou medições de PA feitas em outra clínica ou farmácia.

Duração do tratamento:

As metas de tratamento de 120-130/80 mm Hg vs. 140-150/90 mm Hg serão aplicadas desde o momento da randomização até o parto. No pós-parto, os médicos escolherão suas próprias metas de pressão arterial de acordo com as diretrizes do JNC-7.

Avaliação dos Resultados:

Para o estudo piloto, a pressão arterial materna é o desfecho primário. Isso será medido nas semanas 20, 26, 32, 36 usando um método padronizado: após 15 minutos de descanso, a pressão arterial será medida com a mulher sentada, braço apoiado na altura do coração, bexiga do manguito circundando > 80% da circunferência do braço e fase V Korotkoff usado para leitura diastólica. A pressão arterial será registrada três vezes, com intervalo de cinco minutos, e a média desses valores permitirá a avaliação do controle da PA no estudo.

Resultados secundários:

1. A incidência de pré-eclâmpsia sobreposta em mulheres hipertensas crônicas. O diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta será feito pelos seguintes critérios:

   • Piora da hipertensão após 20 semanas
   • E proteinúria >0,3g/dia na coleta de 24 horas quando não havia previamente nenhuma OU duplicação da proteinúria, naqueles positivos na linha de base
   • E/OU a síndrome HELLP (hemólise no esfregaço de sangue, níveis de transaminase hepática > 2 x normais, plaquetas baixas <100/mm3).
2. Idade gestacional
3. Peso ao nascer < percentil 10 para a idade gestacional
4. Complicações perinatais graves, incluindo morte neonatal, dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular, hipotensão, bradicardia e complicações maternas de eclâmpsia, acidente vascular cerebral ou falência de órgão final, cesariana. Também serão avaliadas internação pré-termo, hipertensão grave e indicação de parto.