Behandlingsmål for kronisk hypertensjon under graviditet

Metoder:

Dette er en pilotstudie for å undersøke muligheten for å gjennomføre en større, multisenter randomisert kontrollforsøk. Femti kvinner med kronisk hypertensjon som er gravide og blir sett i første trimester av svangerskapet vil bli rekruttert fra kontorene til fødselsleger ved New York Presbyterian Hospital.

Rekruttering:

Første trimester (opptil 13 6/7 uker)

Stratifisert av:

• Paritet (primiparøs vs. multiparøs fødende foster >20 ukers svangerskap)
• Alvorlighetsgrad av hypertensjon (>150/95) som bestemt ved screening før fødsel

Inklusjonskriterier:

1. Gravide pasienter vil bli evaluert for rekruttering til 13 6/7 ukers svangerskap.
2. Alder 18-50
3. Pasienter vil bli inkludert for å vurdere å delta i denne studien hvis kontorblodtrykket er >140/90 mm Hg: systolisk >140 mm Hg, diastolisk >90 mm Hg eller begge deler. Gjennomsnittet av 3 målinger tatt med minimum 5 minutters mellomrom vil bli registrert som baseline blodtrykk.
4. Pasienter vil også bli inkludert for å vurdere å delta i denne studien hvis de har kjent langvarig hypertensjon diastolisk blodtrykk (DBP) >90 innen 2 år etter indeksgraviditet og/eller er på antihypertensiv medisin, uavhengig av kontorets blodtrykk hvis det sees i deres første trimester.

Ekskluderingskriterier:

Betydelig målorganskade; ved pasientens første besøk før fødselen, utføres rutinemessig serumkreatinin og urinpeilepinne for protein av den behandlende fødselslegen. Hvis pasienten har vært hypertensiv i over 5 år, vil det bli utført et screening-elektrokardiogram. Disse vil bli vurdert for resultater som utelukker deltakelse i forsøket.

1. Kjent nyresykdom kreatinin > 1,2 mg/dl
2. Proteinuri >500 mg/dag ved baseline
3. Venstre ventrikkelhypertrofi ved elektrokardiografi (EKG) kriterier.
4. Anamnese med følgende: kronisk sykdom som krever immunsuppresjon, samt sekundære årsaker til hypertensjon: feokromocytom, hyperaldosteronisme, koarktasjon av aorta, nyrearteriestenose som ikke er revaskularisert.

NB: Tilstedeværelsen av de ovennevnte tilstandene vil gjøre det mer sannsynlig at en kliniker vil behandle blodtrykk under graviditet. Derfor kan pasienten randomiseres og behandling påbegynnes i henhold til protokoll før fullstendig evaluering av tilstedeværelsen av ovennevnte tilstander; Hvis eksklusjonskriterier senere blir identifisert, vil pasienten bli ekskludert og behandlet i henhold til individuelle legers praksis.

Registrering:

Pasienter vil gjennomgå innledende baseline-evaluering. Historie og fysisk vil bli utført. Vekt, høyde og blodtrykk vil bli registrert.

Kvalifiserte pasienter vil signere informert samtykke. Hver pasient vil ha et datablad med det formål å registrere studieresultater.

Randomisering:

Pasienter vil bli randomisert til ett av to blodtrykksmål:

120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg

Randomisering vil skje ved blokkert randomisering i blokker på 6. Randomisering er stratifisert for paritet (nulliparøs vs. multiparøs) og alvorlig vs. ikke-alvorlig hypertensjon. Det er derfor 4 potensielle grupper:

1. Nulliparøs + ikke-alvorlig hypertensjon
2. Multiparøs + ikke-alvorlig hypertensjon
3. Nulliparøs + alvorlig hypertensjon
4. Multiparøs + alvorlig hypertensjon

Det er 54 konvolutter for hver gruppe (som gir den teoretiske muligheten for at alle pasienter kan falle inn i én gruppe) og konvolutter er nummererte og vil bli åpnet sekvensielt for å tildele pasienter under randomiseringsprosessen.

Behandling:

Pasienter uten tidligere hypertensjon i anamnesen vil bli behandlet i henhold til protokollen beskrevet nedenfor.

Pasienter med en kjent historie med hypertensjon vil fortsatt bli randomisert til riktig gruppe i henhold til paritet og blodtrykk i klinikken, men vil bli bedt om å slutte med antihypertensiva i en utvaskingsperiode.

Pasienten vil deretter returnere til klinikken tre til syv dager senere uten medisinering for å få en gjentatt blodtrykksmåling. Hvis de eier en hjemmeblodtrykksmåler og denne er kalibrert til kontorutstyr, kan de ta blodtrykket hjemme.

De vil deretter bli behandlet i henhold til deres randomiseringsgruppe, dvs. til et blodtrykk på 120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg i henhold til protokollen nedenfor.

Pasienten vil få en dagbok for å registrere obstetriske data og blodtrykksdata. Dupliserte journaler vil bli oppbevart av pasient og lege.

Vekt, blodtrykk, puls, tilstedeværelse eller fravær av ødem og urinprotein vil bli registrert ved hvert besøk.

Medisineringsprotokoll:

Behandlingen skal starte umiddelbart etter randomisering med mindre pasienten gjennomgår en utvaskingsperiode beskrevet ovenfor.

Noen pasienter vil i utgangspunktet ikke trenge noen medisiner da blodtrykket kan være under behandlingsterskelen, avhengig av deres behandlingsgruppe.

Behandling vil være med metyldopa, labetolol, langtidsvirkende nifedipin, hydralazin eller klonidin.

Planlagte besøk:

Pasientene vil bli fulgt annenhver til fjerde uke frem til fødselen. Medisinering vil bli titrert for å oppnå de ønskede blodtrykksmålene. Pasienter vil ikke bli fakturert for disse besøkene.

Oppnåelsen av målblodtrykket vil bli vurdert ved et gjennomsnitt av tre blodtrykksmålinger oppnådd ved hvert sjette ukes besøk: uke 20, 26, 32 og 38.

Ved 20 ukers besøk vil rutinemessig blodprøve bli tatt for å evaluere urinsyre- og plasmareninaktivitet som validering av prediksjonsalgoritmen.

Hjemmeblodtrykksmåling:

Hvis pasienter eier en hjemmeblodtrykksmåler, vil de bli bedt om å bringe den til klinikken for kalibrering. De vil få en blodtrykksdagbok for å registrere hjemmeblodtrykksmåling eller BP-målinger gjort i en annen klinikk eller apotek.

Behandlingens varighet:

Behandlingsmålene på 120-130/80 mm Hg vs. 140-150/90 mm Hg vil bli brukt fra randomiseringstidspunktet til levering. Etter fødselen vil klinikere velge sine egne blodtrykksmål i henhold til JNC-7 retningslinjer.

Vurdering av resultater:

For pilotforsøket er mors blodtrykk det primære resultatet. Dette vil bli målt i uke 20, 26, 32, 36 ved bruk av en standardisert metode: etter 15 minutters hvile vil blodtrykket bli målt med kvinnen sittende, arm støttet i hjertehøyde, blæren på mansjetten som omkranser >80 % av armomkretsen og fase V Korotkoff brukt til diastolisk avlesning. Blodtrykket vil bli registrert tre ganger med fem minutters mellomrom, og gjennomsnittet av disse verdiene vil tillate vurdering av BP-kontroll i studien.

Sekundære utfall:

1. Forekomsten av overlagret preeklampsi hos kronisk hypertensive kvinner. Diagnose av overlagret svangerskapsforgiftning vil bli gjort etter følgende kriterier:

   • Forverring av hypertensjon etter 20 uker
   • OG proteinuri >,3 g/dag ved 24-timers samling når det tidligere ikke var noen ELLER dobling av proteinuri, hos de positive ved baseline
   • OG/ELLER HELLP-syndromet (hemolyse på blodutstryk, levertransaminasenivåer > 2 x normale, lave blodplater <100/mm3).
2. Svangerskapsalder
3. Fødselsvekt < 10. centil for svangerskapsalder
4. Alvorlige perinatale komplikasjoner inkludert neonatal død, pustebesvær, intraventrikulær blødning, hypotensjon, bradykardi og maternelle komplikasjoner av eclampsia, slag eller endeorgansvikt, keisersnitt. Prematur innleggelse, alvorlig hypertensjon og indikasjon for fødsel vil også bli vurdert.