Cele leczenia przewlekłego nadciśnienia tętniczego w ciąży

Metody:

Jest to badanie pilotażowe mające na celu zbadanie wykonalności przeprowadzenia większej, wieloośrodkowej randomizowanej próby kontrolnej. Pięćdziesiąt kobiet z przewlekłym nadciśnieniem, które są w ciąży i są obserwowane w pierwszym trymestrze ciąży, zostanie zwerbowanych z gabinetów położników w New York Presbyterian Hospital.

Rekrutacja:

Pierwszy trymestr (do 13 6/7 tygodnia)

Stratyfikowane przez:

• Rodzenie (pierwotniaczki vs. wieloródki rodzące płód > 20. tygodnia ciąży)
• Stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego (>150/95) określony podczas przesiewowej wizyty przedporodowej

Kryteria przyjęcia:

1. Pacjentki w ciąży będą oceniane pod kątem rekrutacji do 13 6/7 tygodnia ciąży.
2. Wiek 18-50 lat
3. Pacjenci zostaną włączeni do rozważenia udziału w tym badaniu, jeśli ciśnienie krwi w gabinecie wynosi >140/90 mm Hg: skurczowe >140 mm Hg, rozkurczowe >90 mm Hg lub oba. Średnia z 3 odczytów wykonanych w odstępie co najmniej 5 minut zostanie zarejestrowana jako wyjściowe ciśnienie krwi.
4. Pacjenci zostaną również włączeni do rozważenia udziału w tym badaniu, jeśli od dawna rozpoznają nadciśnienie rozkurczowe (DBP) > 90 w ciągu 2 lat ciąży wskaźnikowej i/lub przyjmują leki przeciwnadciśnieniowe, niezależnie od ciśnienia krwi w gabinecie, jeśli jest obserwowane w ich pierwszy trymestr.

Kryteria wyłączenia:

Znaczące uszkodzenie narządu docelowego; podczas pierwszej wizyty przedporodowej pacjentki rutynowe badanie stężenia kreatyniny w surowicy oraz test paskowy na obecność białka w moczu wykonuje położnik prowadzący. Jeśli pacjent ma nadciśnienie w wywiadzie od ponad 5 lat, zostanie wykonany przesiewowy elektrokardiogram. Zostaną one sprawdzone pod kątem wyników wykluczających udział w badaniu.

1. Znana choroba nerek kreatynina > 1,2 mg/dl
2. Białkomocz >500 mg/dobę na początku badania
3. Przerost lewej komory według kryteriów elektrokardiografii (EKG).
4. W wywiadzie: przewlekła choroba wymagająca immunosupresji, a także wtórne przyczyny nadciśnienia tętniczego: guz chromochłonny, hiperaldosteronizm, koarktacja aorty, zwężenie tętnicy nerkowej bez rewaskularyzacji.

Uwaga: obecność powyższych warunków zwiększa prawdopodobieństwo, że lekarz będzie leczył ciśnienie krwi podczas ciąży. W związku z tym pacjent może zostać zrandomizowany i rozpocząć leczenie zgodnie z protokołem przed pełną oceną obecności powyższych stanów; jeśli następnie zostaną określone kryteria wykluczenia, pacjent zostanie wykluczony i będzie leczony zgodnie ze standardami praktyki poszczególnych lekarzy.

Zapisy:

Pacjenci zostaną poddani wstępnej ocenie wyjściowej. Zostanie przeprowadzona historia i fizyka. Rejestrowana jest waga, wzrost i ciśnienie krwi.

Kwalifikujący się pacjenci podpiszą świadomą zgodę. Każdy pacjent będzie posiadał kartę charakterystyki w celu odnotowania wyników badań.

Randomizacja:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch docelowych wartości ciśnienia krwi:

120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg

Randomizacja będzie miała miejsce poprzez randomizację zablokowaną w blokach po 6. Randomizacja jest podzielona na warstwy według parzystości (nieródki vs. wieloródki) oraz ciężkiego vs. łagodnego nadciśnienia. Istnieją zatem 4 potencjalne grupy:

1. Nieródki + łagodne nadciśnienie
2. Wieloródka + łagodne nadciśnienie
3. Nieródka + ciężkie nadciśnienie
4. Wieloródka + ciężkie nadciśnienie

Dla każdej grupy są 54 koperty (uwzględniając teoretyczną możliwość, że wszyscy pacjenci mogą należeć do jednej grupy), a koperty są ponumerowane i będą otwierane sekwencyjnie w celu przydzielenia pacjentów podczas procesu randomizacji.

Leczenie:

Pacjenci bez nadciśnienia w wywiadzie będą leczeni zgodnie z protokołem opisanym poniżej.

Pacjenci ze stwierdzoną historią nadciśnienia tętniczego nadal będą losowo przydzielani do odpowiedniej grupy zgodnie z liczbą porodów i ciśnieniem krwi w klinice, ale zostaną poproszeni o przerwanie przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych na okres wypłukiwania.

Następnie pacjent wróci do kliniki trzy do siedmiu dni później po odstawieniu leków, aby powtórzyć pomiar ciśnienia krwi. Jeśli posiadają domowy ciśnieniomierz, który został skalibrowany do sprzętu biurowego, mogą mierzyć ciśnienie krwi w domu.

Zostaną one następnie potraktowane zgodnie z ich grupą randomizacyjną, tj. do uzyskania ciśnienia krwi 120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg zgodnie z poniższym protokołem.

Pacjentka otrzyma dzienniczek do zapisywania danych położniczych i danych dotyczących ciśnienia krwi. Duplikaty dokumentacji będą przechowywane przez pacjenta i lekarza.

Waga, ciśnienie krwi, puls, obecność lub brak obrzęku i białka w moczu będą rejestrowane podczas każdej wizyty.

Protokół leków:

Leczenie należy rozpocząć natychmiast po randomizacji, chyba że pacjent przechodzi okres wymywania opisany powyżej.

Niektórzy pacjenci początkowo nie będą wymagać żadnych leków, ponieważ BP mogą być poniżej progu leczenia, w zależności od grupy leczenia.

Leczenie obejmuje metyldopę, labetolol, nifedypinę o przedłużonym działaniu, hydralazynę lub klonidynę.

Zaplanowane wizyty:

Pacjenci będą obserwowani co dwa do czterech tygodni aż do porodu. Leki będą miareczkowane w celu osiągnięcia pożądanego docelowego ciśnienia krwi. Pacjenci nie będą płacić za te wizyty.

Osiągnięcie docelowego ciśnienia krwi zostanie ocenione na podstawie średnio trzech pomiarów ciśnienia krwi uzyskanych podczas wizyt co sześć tygodni: w 20, 26, 32 i 38 tygodniu.

Podczas wizyty w 20. tygodniu zostanie pobrana rutynowa analiza krwi w celu oceny aktywności reniny kwasu moczowego i osocza jako walidacji algorytmu przewidywania.

Domowe monitorowanie ciśnienia krwi:

Jeśli pacjenci posiadają domowy ciśnieniomierz, zostaną poproszeni o przyniesienie go do kliniki w celu kalibracji. Otrzymają dzienniczek ciśnienia krwi, w którym będą mogli zapisywać pomiary ciśnienia krwi w domu lub pomiary BP wykonane w innej przychodni lub aptece.

Czas trwania leczenia:

Cele leczenia 120-130/80 mm Hg vs. 140-150/90 mm Hg będą stosowane od czasu randomizacji do porodu. Po porodzie klinicyści sami wybiorą docelowe ciśnienie krwi zgodnie z wytycznymi JNC-7.

Ocena wyników:

W badaniu pilotażowym głównym wynikiem jest ciśnienie krwi matki. Zostanie to zmierzone w 20, 26, 32, 36 tygodniu przy użyciu standardowej metody: po 15 minutach odpoczynku, ciśnienie krwi zostanie zmierzone u kobiety siedzącej z ramieniem podpartym na wysokości serca, z pęcherzem mankietu obejmującym > 80% obwodu ramienia i faza V Korotkowa używana do odczytu rozkurczowego. Ciśnienie tętnicze będzie mierzone trzykrotnie w odstępach pięciominutowych, a średnia z tych wartości pozwoli na ocenę kontroli BP w badaniu.

Wyniki drugorzędne:

1. Częstość występowania nałożonego stanu przedrzucawkowego u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Rozpoznanie nałożonego stanu przedrzucawkowego zostanie przeprowadzone na podstawie następujących kryteriów:

   • Pogorszenie nadciśnienia po 20 tygodniach
   • ORAZ białkomocz > 0,3 g/dobę w 24-godzinnym pobraniu, gdy wcześniej go nie było LUB podwojenie białkomoczu u pacjentów z wynikiem dodatnim na początku badania
   • ORAZ/LUB zespół HELLP (hemoliza w rozmazie krwi, aktywność aminotransferaz wątrobowych > 2 x norma, mała liczba płytek krwi <100/mm3).
2. Wiek ciążowy
3. Masa urodzeniowa < 10 centyla dla wieku ciążowego
4. Poważne powikłania okołoporodowe, w tym śmierć noworodków, niewydolność oddechowa, krwotok śródkomorowy, niedociśnienie, bradykardia i powikłania matczyne w postaci rzucawki, udaru mózgu lub niewydolności narządów końcowych, cesarskie cięcie. Oceniane będą również przedwczesne przyjęcie, ciężkie nadciśnienie i wskazania do porodu.