Behandelingsdoelen voor chronische hypertensie tijdens de zwangerschap

methoden:

Dit is een pilootstudie om de haalbaarheid te onderzoeken van het uitvoeren van een grotere, multicenter gerandomiseerde controleproef. Vijftig vrouwen met chronische hypertensie die zwanger zijn en in het eerste trimester van de zwangerschap worden gezien, zullen worden gerekruteerd uit de kantoren van verloskundigen in het New York Presbyterian Hospital.

Werving:

Eerste trimester (tot 13 6/7 weken)

Gestratificeerd door:

• Pariteit (primiparous vs. multiparous die een foetus levert> 20 weken zwangerschap)
• Ernst van hypertensie (>150/95) zoals bepaald tijdens screening antepartumbezoek

Inclusiecriteria:

1. Zwangere patiënten zullen worden geëvalueerd voor rekrutering tot 13 6/7 weken zwangerschap.
2. Leeftijd 18-50
3. Patiënten zullen ter overweging worden opgenomen om deel te nemen aan deze studie als de bloeddruk op kantoor >140/90 mm Hg is: systolisch >140 mm Hg, diastolisch >90 mm Hg of beide. Het gemiddelde van 3 metingen met een tussenpoos van minimaal 5 minuten wordt geregistreerd als de basislijnbloeddruk.
4. Patiënten zullen ook in overweging worden genomen om deel te nemen aan deze studie als ze een langdurige hypertensie hebben gekend diastolische bloeddruk (DBP)> 90 binnen 2 jaar van de indexzwangerschap en / of antihypertensiva gebruiken, ongeacht de bloeddruk in het kantoor indien waargenomen in hun eerste trimester.

Uitsluitingscriteria:

Aanzienlijke schade aan doelorganen; bij het eerste antepartumbezoek van de patiënt worden routinematig serumcreatinine en urinepeilstok voor eiwit uitgevoerd door de behandelende verloskundige. Als de patiënt al meer dan 5 jaar hypertensief is, wordt een screening-elektrocardiogram uitgevoerd. Deze zullen worden beoordeeld op resultaten die deelname aan het onderzoek uitsluiten.

1. Bekende nierziekte creatinine > 1,2 mg/dl
2. Proteïnurie >500 mg/dag bij baseline
3. Linkerventrikelhypertrofie volgens criteria voor elektrocardiografie (ECG).
4. Geschiedenis van het volgende: chronische ziekte die immunosuppressie vereist, evenals secundaire oorzaken van hypertensie: feochromocytoom, hyperaldosteronisme, coarctatie van de aorta, nierarteriestenose die niet is gerevasculariseerd.

NB: de aanwezigheid van bovenstaande aandoeningen zou het waarschijnlijker maken dat een arts de bloeddruk tijdens de zwangerschap zou behandelen. Daarom kan de patiënt worden gerandomiseerd en kan de behandeling volgens het protocol worden gestart voordat de aanwezigheid van bovengenoemde aandoeningen volledig is beoordeeld; als vervolgens uitsluitingscriteria worden vastgesteld, wordt de patiënt uitgesloten en behandeld volgens de praktijkstandaard van de individuele arts.

Inschrijving:

Patiënten zullen een eerste basislijnevaluatie ondergaan. Geschiedenis en fysiek zullen worden uitgevoerd. Gewicht, lengte en bloeddruk worden geregistreerd.

In aanmerking komende patiënten ondertekenen geïnformeerde toestemming. Elke patiënt krijgt een gegevensblad voor het vastleggen van onderzoeksresultaten.

Randomisatie:

Patiënten worden gerandomiseerd naar een van de volgende twee bloeddrukdoelen:

120-130/80-85 mm Hg versus 140-150/90-100 mm Hg

Randomisatie vindt plaats door geblokkeerde randomisatie in blokken van 6. Randomisatie is gestratificeerd voor pariteit (nulliparae versus multiparae) en ernstige versus niet-ernstige hypertensie. Er zijn dus 4 mogelijke groepen:

1. Nullipara + niet-ernstige hypertensie
2. Multiparous + niet-ernstige hypertensie
3. Nullipara + ernstige hypertensie
4. Multiparous + ernstige hypertensie

Er zijn 54 enveloppen voor elke groep (rekening houdend met de theoretische mogelijkheid dat alle patiënten in één groep vallen) en enveloppen zijn genummerd en zullen opeenvolgend worden geopend om patiënten toe te wijzen tijdens het randomisatieproces.

Behandeling:

Patiënten zonder voorgeschiedenis van hypertensie zullen worden behandeld volgens het hieronder beschreven protocol.

Patiënten met een bekende voorgeschiedenis van hypertensie zullen nog steeds worden gerandomiseerd naar de juiste groep op basis van pariteit en bloeddruk in de kliniek, maar zullen worden gevraagd hun antihypertensiva gedurende een wash-outperiode te stoppen.

De patiënt komt dan drie tot zeven dagen later zonder medicatie terug naar de kliniek om de bloeddruk opnieuw te meten. Als ze een bloeddrukmeter voor thuis hebben en deze is gekalibreerd voor kantoorapparatuur, mogen ze hun bloeddruk thuis meten.

Ze zullen dan worden behandeld volgens hun randomisatiegroep, d.w.z. tot een bloeddruk van 120-130/80-85 mm Hg versus 140-150/90-100 mm Hg volgens het onderstaande protocol.

De patiënt krijgt een dagboek om verloskundige gegevens en bloeddrukgegevens te noteren. Dubbele dossiers worden bijgehouden door de patiënt en de arts.

Gewicht, bloeddruk, polsslag, aan- of afwezigheid van oedeem en eiwit in de urine worden bij elk bezoek geregistreerd.

Medicatieprotocol:

De behandeling moet onmiddellijk na randomisatie beginnen, tenzij de patiënt een hierboven beschreven wash-outperiode ondergaat.

Sommige patiënten hebben in eerste instantie geen medicatie nodig omdat de bloeddruk onder de behandelingsdrempel kan liggen, afhankelijk van hun behandelingsgroep.

De behandeling zal zijn met methyldopa, labetolol, langwerkende nifedipine, hydralazine of clonidine.

Geplande bezoeken:

Patiënten worden elke twee tot vier weken gevolgd tot aan de bevalling. Medicatie wordt getitreerd om de gewenste bloeddrukdoelen te bereiken. Deze bezoeken worden niet aan de patiënt in rekening gebracht.

Het bereiken van de streefbloeddruk zal worden beoordeeld aan de hand van gemiddeld drie bloeddrukmetingen die worden uitgevoerd tijdens bezoeken van zes weken: week 20, 26, 32 en 38.

Bij het bezoek van 20 weken zal routinematig bloed worden afgenomen om de activiteit van urinezuur en plasmarenine te evalueren als validatie van het voorspellingsalgoritme.

Bloeddrukmeting thuis:

Als patiënten een bloeddrukmeter voor thuis hebben, wordt hen gevraagd deze voor kalibratie naar de kliniek te brengen. Ze krijgen een bloeddrukdagboek om thuis bloeddrukmetingen of bloeddrukmetingen in een andere kliniek of apotheek bij te houden.

Duur van de behandeling:

De behandelingsdoelen van 120-130/80 mm Hg vs. 140-150/90 mm Hg worden toegepast vanaf het moment van randomisatie tot aan de bevalling. Na de bevalling kiezen clinici hun eigen bloeddrukdoelen volgens de JNC-7-richtlijnen.

Beoordeling van resultaten:

Voor de pilotproef is de bloeddruk van de moeder de primaire uitkomst. Dit wordt gemeten in week 20, 26, 32, 36 met behulp van een gestandaardiseerde methode: na 15 minuten rust wordt de bloeddruk gemeten terwijl de vrouw zit, arm ondersteund op hartniveau, blaas of manchet rond> 80% van de armomtrek en fase V Korotkoff gebruikt voor diastolische lezing. De bloeddruk wordt drie keer geregistreerd, met een tussenpoos van vijf minuten, en het gemiddelde van deze waarden maakt beoordeling van de BP-controle in het onderzoek mogelijk.

Secundaire uitkomsten:

1. De incidentie van gesuperponeerde pre-eclampsie bij chronisch hypertensieve vrouwen. De diagnose van gesuperponeerde pre-eclampsie wordt gesteld aan de hand van de volgende criteria:

   • Verergering van hypertensie na 20 weken
   • EN proteïnurie > 0,3 g/dag bij verzameling van 24 uur wanneer er voorheen geen OF verdubbeling van proteïnurie was, bij degenen die positief waren bij baseline
   • EN/OF het HELLP-syndroom (hemolyse op bloeduitstrijkje, levertransaminasewaarden > 2 x normaal, laag aantal bloedplaatjes < 100/mm3).
2. Zwangerschapsleeftijd
3. Geboortegewicht < 10e centile voor zwangerschapsduur
4. Ernstige perinatale complicaties waaronder neonatale dood, ademnood, intraventriculaire bloeding, hypotensie, bradycardie en maternale complicaties van eclampsie, beroerte of eindorgaanfalen, keizersnede. Vroegtijdige opname, ernstige hypertensie en indicatie voor bevalling zullen ook worden geëvalueerd.