Behandlingsmål for kronisk hypertension under graviditet

Metoder:

Dette er et pilotstudie for at undersøge muligheden for at gennemføre et større, randomiseret kontrolforsøg med flere center. Halvtreds kvinder med kronisk hypertension, som er gravide og ses i graviditetens første trimester, vil blive rekrutteret fra obstetrikeres kontorer på New York Presbyterian Hospital.

Rekruttering:

Første trimester (op til 13 6/7 uger)

Stratificeret af:

• Paritet (primiparøs vs. multiparøs, der føder et foster > 20 ugers svangerskab)
• Sværhedsgraden af ​​hypertension (>150/95) som bestemt ved screening før fødslen

Inklusionskriterier:

1. Gravide patienter vil blive evalueret for rekruttering til 13 6/7 ugers graviditet.
2. Alder 18-50
3. Patienter vil blive inkluderet for at overveje at deltage i dette forsøg, hvis kontorblodtrykket er >140/90 mm Hg: systolisk >140 mm Hg, diastolisk >90 mm Hg eller begge dele. Gennemsnittet af 3 aflæsninger taget med mindst 5 minutters mellemrum vil blive registreret som baseline-blodtrykket.
4. Patienter vil også blive inkluderet for at overveje at deltage i dette forsøg, hvis de har kendt langvarigt hypertension diastolisk blodtryk (DBP) >90 inden for 2 år efter indeksgraviditet og/eller er på antihypertensiv medicin, uanset kontorets blodtryk, hvis det ses i deres første trimester.

Ekskluderingskriterier:

Betydelig målorganskade; ved patientens første besøg før fødslen udføres rutinemæssig serumkreatinin og urinpind for protein af den behandlende fødselslæge. Hvis patienten har været hypertensiv i over 5 år, vil der blive udført et screening-elektrokardiogram. Disse vil blive gennemgået for resultater, der udelukker deltagelse i forsøget.

1. Kendt nyresygdom kreatinin > 1,2 mg/dl
2. Proteinuri >500 mg/dag ved baseline
3. Venstre ventrikulær hypertrofi ved elektrokardiografi (EKG) kriterier.
4. Anamnese med følgende: kronisk sygdom, der kræver immunsuppression, såvel som sekundære årsager til hypertension: fæokromocytom, hyperaldosteronisme, coarctation af aorta, nyrearteriestenose ikke revaskulariseret.

NB: Tilstedeværelsen af ​​ovenstående tilstande ville gøre det mere sandsynligt, at en kliniker ville behandle blodtryk under graviditeten. Derfor kan patienten randomiseres og behandling påbegyndes i henhold til protokol før fuldstændig evaluering af tilstedeværelsen af ​​ovennævnte tilstande; hvis udelukkelseskriterier efterfølgende identificeres, vil patienten blive ekskluderet og behandlet i henhold til den enkelte læges praksis.

Tilmelding:

Patienterne vil gennemgå den indledende baseline-evaluering. Historie og fysisk vil blive udført. Vægt, højde og blodtryk vil blive registreret.

Berettigede patienter vil underskrive informeret samtykke. Hver patient vil have et datablad med det formål at registrere undersøgelsesresultater.

Randomisering:

Patienter vil blive randomiseret til et af to blodtryksmål:

120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg

Randomisering vil ske ved blokeret randomisering i blokke af 6. Randomisering er stratificeret for paritet (nullipær vs. multiparøs) og svær vs. ikke-svær hypertension. Der er derfor 4 potentielle grupper:

1. Nulliparøs + ikke-svær hypertension
2. Multiparøs + ikke-svær hypertension
3. Nulliparøs + svær hypertension
4. Multiparøs + svær hypertension

Der er 54 kuverter for hver gruppe (hvilket giver mulighed for den teoretiske mulighed for, at alle patienter kan falde i én gruppe), og kuverter er nummererede og åbnes sekventielt for at tildele patienter under randomiseringsprocessen.

Behandling:

Patienter uden tidligere hypertension i anamnesen vil blive behandlet i henhold til protokollen beskrevet nedenfor.

Patienter med en kendt historie med hypertension vil stadig blive randomiseret til den passende gruppe i henhold til paritet og blodtryk i klinikken, men vil blive bedt om at stoppe deres antihypertensive medicin i en udvaskningsperiode.

Patienten vil derefter vende tilbage til klinikken tre til syv dage senere uden medicin for at få en gentagen blodtryksmåling. Hvis de ejer en blodtryksmåler til hjemmet, og denne er blevet kalibreret til kontorudstyr, kan de tage deres blodtryk derhjemme.

De vil derefter blive behandlet i henhold til deres randomiseringsgruppe, dvs. til et blodtryk på 120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg i henhold til nedenstående protokol.

Patienten vil få en dagbog til at registrere obstetriske data og blodtryksdata. Duplikatjournaler vil blive opbevaret af patient og læge.

Vægt, blodtryk, puls, tilstedeværelse eller fravær af ødem og urinprotein vil blive registreret ved hvert besøg.

Medicinprotokol:

Behandlingen skal påbegyndes umiddelbart efter randomisering, medmindre patienten gennemgår en udvaskningsperiode beskrevet ovenfor.

Nogle patienter vil i starten ikke have brug for medicin, da blodtryk kan være under behandlingstærsklen, afhængigt af deres behandlingsgruppe.

Behandling vil være med methyldopa, labetolol, langtidsvirkende nifedipin, hydralazin eller clonidin.

Planlagte besøg:

Patienterne vil blive fulgt hver anden til fjerde uge indtil fødslen. Medicin vil blive titreret for at nå de ønskede blodtryksmål. Patienterne vil ikke blive faktureret for disse besøg.

Opnåelsen af ​​målblodtryk vil blive vurderet ved et gennemsnit af tre blodtryksmålinger opnået ved hver sjette uges besøg: uge 20, 26, 32 og 38.

Ved besøget på 20 uger vil der blive udtaget rutinemæssigt blodprøve for at evaluere urinsyre- og plasmareninaktivitet som validering af forudsigelsesalgoritmen.

Hjemmeblodtryksovervågning:

Hvis patienter ejer en hjemmeblodtryksmåler, vil de blive bedt om at bringe den til klinikken til kalibrering. De vil få en blodtryksdagbog til at registrere hjemmeblodtryksmonitorering eller BP-målinger udført på en anden klinik eller apotek.

Behandlingens varighed:

Behandlingsmålene på 120-130/80 mm Hg vs. 140-150/90 mm Hg vil blive anvendt fra randomiseringstidspunktet indtil fødslen. Efter fødslen vil klinikere vælge deres egne blodtryksmål i henhold til JNC-7 retningslinjer.

Vurdering af resultater:

For pilotforsøget er moderens blodtryk det primære resultat. Dette vil blive målt i uge 20, 26, 32, 36 ved hjælp af en standardiseret metode: efter 15 minutters hvile måles blodtrykket med kvinden siddende, armstøttet i hjertehøjde, blæren i manchetten omkranser >80 % af armens omkreds og fase V Korotkoff brugt til diastolisk læsning. Blodtrykket vil blive registreret tre gange med fem minutters mellemrum, og gennemsnittet af disse værdier vil tillade vurdering af BP-kontrol i undersøgelsen.

Sekundære resultater:

1. Forekomsten af ​​overlejret præeklampsi hos kronisk hypertensive kvinder. Diagnose af overlejret præeklampsi vil blive stillet efter følgende kriterier:

   • Forværring af hypertension efter 20 uger
   • OG proteinuri >,3 g/dag ved 24 timers opsamling, når der tidligere ikke var nogen ELLER fordobling af proteinuri, hos de positive ved baseline
   • OG/ELLER HELLP-syndromet (hæmolyse på blodudstrygning, levertransaminaseniveauer > 2 x normale, lave blodplader <100/mm3).
2. Svangerskabsalder
3. Fødselsvægt < 10. centil for gestationsalder
4. Alvorlige perinatale komplikationer, herunder neonatal død, åndedrætsbesvær, intraventrikulær blødning, hypotension, bradykardi og maternelle komplikationer af eclampsia, slagtilfælde eller endeorgansvigt, kejsersnit. Præmatur indlæggelse, svær hypertension og indikation for fødsel vil også blive vurderet.