Obiettivi terapeutici per l'ipertensione cronica in gravidanza

Metodi:

Questo è uno studio pilota per esaminare la fattibilità di condurre uno studio di controllo randomizzato multicentrico più ampio. Cinquanta donne con ipertensione cronica in gravidanza e visitate nel primo trimestre di gravidanza saranno reclutate dagli uffici degli ostetrici del New York Presbyterian Hospital.

Reclutamento:

Primo trimestre (fino a 13 6/7 settimane)

Stratificato per:

• Parità (primipare vs multipare che partorisce un feto > 20 settimane di gestazione)
• Gravità dell'ipertensione (> 150/95) determinata durante la visita di screening antepartum

Criterio di inclusione:

1. Le pazienti in gravidanza saranno valutate per il reclutamento a 13 6/7 settimane di gestazione.
2. Età 18-50
3. I pazienti saranno inclusi a titolo oneroso per partecipare a questo studio se la pressione sanguigna dell'ufficio è> 140/90 mm Hg: sistolica> 140 mm Hg, diastolica> 90 mm Hg o entrambi. La media di 3 letture effettuate a distanza minima di 5 minuti verrà registrata come pressione arteriosa di base.
4. I pazienti saranno inclusi anche a titolo oneroso per partecipare a questo studio se hanno una pressione arteriosa diastolica (DBP) di ipertensione di lunga data> 90 entro 2 anni dalla gravidanza indice e/o sono in trattamento con farmaci antipertensivi, indipendentemente dalla pressione arteriosa in ufficio se vista nel loro primo trimestre.

Criteri di esclusione:

Danno significativo dell'organo bersaglio; alla prima visita antepartum della paziente, l'ostetrico curante esegue di routine la creatinina sierica e il dipstick urinario per le proteine. Se il paziente è iperteso in anamnesi da oltre 5 anni, verrà eseguito un elettrocardiogramma di screening. Questi saranno esaminati per i risultati che precludono la partecipazione allo studio.

1. Malattia renale nota creatinina > 1,2 mg/dl
2. Proteinuria >500 mg/die al basale
3. Ipertrofia ventricolare sinistra secondo i criteri dell'elettrocardiografia (ECG).
4. Storia dei seguenti: malattie croniche che richiedono immunosoppressione, nonché cause secondarie di ipertensione: feocromocitoma, iperaldosteronismo, coartazione dell'aorta, stenosi dell'arteria renale non rivascolarizzata.

NB: la presenza delle condizioni di cui sopra renderebbe più probabile che un medico tratti la pressione arteriosa durante la gravidanza. Pertanto, il paziente può essere randomizzato e il trattamento iniziato come da protocollo prima della completa valutazione della presenza delle suddette condizioni; se i criteri di esclusione vengono successivamente identificati, il paziente verrebbe quindi escluso e trattato secondo lo standard di pratica dei singoli medici.

Iscrizione:

I pazienti saranno sottoposti a una valutazione iniziale di base. L'anamnesi e l'esame fisico verranno eseguiti. Verranno registrati peso, altezza e pressione sanguigna.

I pazienti idonei firmeranno il consenso informato. Ogni paziente avrà una scheda tecnica allo scopo di registrare i risultati dello studio.

Randomizzazione:

I pazienti saranno randomizzati a uno dei due obiettivi di pressione sanguigna:

120-130/80-85 mm Hg rispetto a 140-150/90-100 mm Hg

La randomizzazione avverrà mediante randomizzazione bloccata in blocchi di 6. La randomizzazione è stratificata per parità (nullipare vs. multipare) e ipertensione grave vs. non grave. Ci sono quindi 4 potenziali gruppi:

1. Nullipare + ipertensione non grave
2. Multipare + ipertensione non grave
3. Nullipare + grave ipertensione
4. Multipare + grave ipertensione

Ci sono 54 buste per ogni gruppo (tenendo conto della possibilità teorica che tutti i pazienti possano rientrare in un gruppo) e le buste sono numerate e verranno aperte in sequenza per assegnare i pazienti durante il processo di randomizzazione.

Trattamento:

I pazienti senza precedenti di ipertensione saranno trattati secondo il protocollo descritto di seguito.

I pazienti con una storia nota di ipertensione saranno comunque randomizzati al gruppo appropriato in base alla parità e alla pressione sanguigna in clinica, ma verrà chiesto di interrompere il trattamento antipertensivo per un periodo di wash-out.

Il paziente tornerà quindi in clinica da tre a sette giorni dopo senza farmaci per ripetere la misurazione della pressione sanguigna. Se possiedono uno sfigmomanometro domestico e questo è stato calibrato per le apparecchiature da ufficio, possono misurare la pressione sanguigna a casa.

Verranno quindi trattati secondo il loro gruppo di randomizzazione, ovvero a una pressione sanguigna di 120-130/80-85 mm Hg rispetto a 140-150/90-100 mm Hg secondo il protocollo seguente.

Alla paziente verrà consegnato un diario per annotare i dati ostetrici e i dati della pressione arteriosa. Le registrazioni duplicate saranno conservate dal paziente e dal medico.

Ad ogni visita verranno registrati peso, pressione arteriosa, polso, presenza o assenza di edema e proteine ​​urinarie.

Protocollo farmacologico:

Il trattamento deve iniziare immediatamente dopo la randomizzazione a meno che il paziente non sia sottoposto a un periodo di sospensione sopra descritto.

Alcuni pazienti inizialmente non richiederanno farmaci poiché i BP potrebbero essere al di sotto della soglia di trattamento, a seconda del loro gruppo di trattamento.

Il trattamento sarà con metildopa, labetololo, nifedipina a lunga durata d'azione, idralazina o clonidina.

Visite programmate:

I pazienti saranno seguiti ogni due o quattro settimane fino al parto. Il farmaco sarà titolato per raggiungere gli obiettivi di pressione sanguigna desiderati. I pazienti non saranno fatturati per queste visite.

Il raggiungimento della pressione sanguigna target sarà valutato da una media di tre misurazioni della pressione sanguigna ottenute ogni sei settimane visite: settimane 20, 26, 32 e 38.

Alla visita di 20 settimane, verranno eseguite analisi del sangue di routine per valutare l'attività dell'acido urico e della renina plasmatica come convalida dell'algoritmo di previsione.

Monitoraggio domestico della pressione sanguigna:

Se i pazienti possiedono un monitor della pressione arteriosa a casa, verrà chiesto loro di portarlo in clinica per la calibrazione. Verrà fornito loro un diario della pressione arteriosa per registrare il monitoraggio della pressione arteriosa a casa o le misurazioni della pressione arteriosa effettuate in un'altra clinica o farmacia.

Durata del trattamento:

Gli obiettivi del trattamento di 120-130/80 mm Hg rispetto a 140-150/90 mm Hg verranno applicati dal momento della randomizzazione fino al parto. Dopo il parto, i medici sceglieranno i propri obiettivi di pressione sanguigna secondo le linee guida JNC-7.

Valutazione dei risultati:

Per la sperimentazione pilota, la pressione arteriosa materna è l'esito primario. Questo sarà misurato alle settimane 20, 26, 32, 36 utilizzando un metodo standardizzato: dopo 15 minuti di riposo, la pressione sanguigna sarà misurata con la donna seduta, il braccio sostenuto all'altezza del cuore, la vescica del bracciale che circonda> 80% della circonferenza del braccio e fase V Korotkoff utilizzato per la lettura diastolica. La pressione sanguigna verrà registrata tre volte, a cinque minuti di distanza, e la media di questi valori consentirà la valutazione del controllo della pressione arteriosa nello studio.

Risultati secondari:

1. L'incidenza della preeclampsia sovrapposta nelle donne cronicamente ipertese. La diagnosi di preeclampsia sovrapposta sarà effettuata in base ai seguenti criteri:

   • Ipertensione in peggioramento dopo 20 settimane
   • E proteinuria > 0,3 g/giorno alla raccolta delle 24 ore quando in precedenza non ce n'era nessuna O il raddoppio della proteinuria, in quelli positivi al basale
   • E/O la sindrome HELLP (emolisi su striscio di sangue, livelli di transaminasi epatica > 2 x normali, piastrine basse <100/mm3).
2. Età gestazionale
3. Peso alla nascita < 10° percentile per l'età gestazionale
4. Gravi complicanze perinatali tra cui morte neonatale, distress respiratorio, emorragia intraventricolare, ipotensione, bradicardia e complicanze materne di eclampsia, ictus o insufficienza d'organo terminale, taglio cesareo. Saranno valutati anche il ricovero pretermine, l'ipertensione grave e l'indicazione al parto.