Síťová studie pro výzkum a vzdělávání dětského astmatu (CARE) – Montelukast nebo azithromycin pro snížení inhalačních kortikosteroidů u dětského astmatu (MARS) (MARS)

Kritéria pro zařazení:

Při registraci (V0):

• Věk 6-17 let v době zápisu. Do náboru bude začleněn cíl 33 % menšin a 40 % žen
• Váží minimálně 25 kg
• Astma diagnostikované lékařem a přítomné nejméně jeden rok před vstupem do studie

• Středně těžké až těžké přetrvávající astma:

  1. Pacienti budou identifikováni v následujících obecných kategoriích. Obecným principem je, že pacienti nebudou kontrolováni na relativně nízké dávce IKS, kterou lze zvýšit, nebo pod kontrolou střední nebo vysokou dávkou IKS, kterou lze snížit.

     i) Na nízké dávce IKS se salmeterolem nebo bez něj a nekontrolovaně. Tento pacient bude léčen budesonidem a salmeterolem ke stanovení kritérií způsobilosti. Pokud přidání salmeterolu povede ke kontrole symptomů, pacient by byl vyloučen z MARS. Pokud by kontrola nebyla stanovena na nízké dávce budesonidu a salmeterolu, dávka budesonidu by se zvýšila a vstupní kritéria by se vyhodnotila na základě algoritmu na obrázku 1.

     ii) Na dávce IKS ekvivalentní budesonidu 400 mcg denně s nebo bez jakékoli jiné medikace a nekontrolovaně. Tento pacient bude léčen budesonidem a salmeterolem ke stanovení kritérií způsobilosti.

     iii) Na dávce IKS ekvivalentní budesonidu 800 mcg denně s nebo bez jakékoli jiné medikace a kontrolované.

     iv) Na dávce IKS ekvivalentní budesonidu při 1600 mcg denně s nebo bez jakékoli jiné medikace a nekontrolované, ale nevyžadující akutně prednison. Tito pacienti budou sledováni, aby se zjistilo, zda jsou dobře kontrolováni zvýšenou adherencí nebo pečlivějším sledováním příznaků.

  2. Příklady jsou uvedeny pro Advair, protože tento lék je běžně používanou formou IKS a LABA:

     i) Pacienti na Advair 100/50 bid a nedostatečně kontrolovaní ii) Pacienti na Advair 250/50 bid a nedostatečně kontrolovaní iii) Pacienti na Advair 250/50 bid a dobře kontrolovaní po dobu delší než 3 měsíce a je zvažován přechod na Advair 100/50 iv) Pacienti dobře kontrolovaní na Advair 100/50 bid + buď montelukast nebo theofylin po dobu delší než 3 měsíce a zvažuje se u nich přechod na samotný Advair 100/50 bid v) Pacienti na Advair 500/50 bid a dobře kontrolovaní déle než 3 měsíce a je zvažován přechod na Advair 250/50 vi) Pacienti dobře kontrolovaní na Advair 250/50 bid + buď montelukast nebo theofylin po dobu delší než 3 měsíce a je zvažován přechod na Advair 250/50 nabídka sám

  3. Pacienti s ekvivalentem budesonidu 400 mcg, 800 mcg nebo 1600 mcg denně bez příznaků, ale s předpokládanou FEV1 nižší než 80 %, budou zařazeni jako nekontrolovaní a budou pečlivě sledováni kvůli symptomům nebo nízkým maximálním průtokům po dobu 2 týdnů. Důvodem pro zařazení těchto pacientů a jejich pozorování jako „nekontrolovaných“ je to, že pacienti s FEV1 pod rozmezím normálu mohou mít příznaky a/nebo nízké maximální průtoky, které se stanou zjevnými při pečlivém sledování po příslušné edukaci. Uvědomte si, že procentuální předpokládaná hodnota pro FEV1 bude použita pouze při vstupní návštěvě, s kritérii pro kontrolu a neadekvátní kontrolu během záběhu i během dvojitě zaslepených částí studie s použitím nejvyšší hodnoty FEV1 získané během záběhu pro rozhodnutí před randomizací a FEV1 při randomizaci pro rozhodnutí po této návštěvě.
• FEV1 je alespoň z 80 % předpovězeno, pokud dojde k poklesu při zařazení, nebo alespoň z 50 % předpovězeno, pokud je již historicky suboptimálně kontrolováno a bude pozorováno po dobu 2 týdnů, aby se definovaly základní symptomy. Měření FEV1 bude provedeno před bronchodilatací.

• Prokažte bronchodilatační odpověď se zlepšením FEV1 alespoň o 12 % nebo odezvou dýchacích cest na metacholin s PC20 nižším než 12,5 mg/ml.

  1. Testování bronchodilatační odezvy bude provedeno při návštěvě 0 (zápis) u všech pacientů s použitím 4 vdechů albuterolu.
  2. U pacientů, kteří při návštěvě 0 nereagovali na bronchodilatancia, bude provedena metacholinová čelenž při návštěvě 1 (krok nahoru). Pacienti s předpokládanou FEV1 nižší než 70 % nebo s infekcí horních cest dýchacích v době návštěvy 1 budou mít druhý bronchodilatátor výzva spíše než metacholin.
• Očkování proti planým neštovicím dokončeno (pokud subjekt již neměl klinické plané neštovice). Pokud subjekt potřebuje vakcínu proti planým neštovicím, bude to dohodnuto s lékařem primární péče a musí být předem randomizováno
• Ochota poskytnout informovaný souhlas rodiče nebo opatrovníka dítěte
• nekuřák v minulém roce; kromě toho zákaz používání bezdýmných tabákových výrobků v roce před vstupem do studia

Kritéria vyloučení:

Při registraci (V0):

• Více než čtyři cykly systémových kortikosteroidů pro astma během 12 měsíců před vstupem do studie
• Více než jedna hospitalizace pro dušnost během 12 měsíců před vstupem do studie
• Současná léčba antibiotiky u diagnostikovaného onemocnění dutin
• Těžká sinusitida vyžadující operaci sinusů v anamnéze během posledních 12 měsíců
• Použití udržovacích perorálních nebo systémových antibiotik k léčbě probíhajícího stavu
• Použití makrolidových antibiotik během 6 týdnů před vstupem do studie
• Požadavek na léčbu prednisonem pro souběžné onemocnění, např. RA, SLE, IBD
• Exacerbace astmatu vyžadující systémové kortikosteroidy do 4 týdnů od vstupu do studie
• Kontraindikace pro použití makrolidu nebo LTRA
• Přítomnost onemocnění plic jiných než astma, jako je cystická fibróza a bronchopulmonální dysplazie. Hodnocení během screeningového procesu zajistí, že bylo provedeno adekvátní hodnocení dalších plicních onemocnění
• Přítomnost jiných významných zdravotních onemocnění (srdeční, jaterní, gastrointestinální, endokrinní, jakákoli křečová porucha kromě febrilních křečí v kojeneckém věku), která by vystavila subjekt studie zvýšenému riziku účasti ve studii
• Použití digoxinu, ergotaminu nebo dihydroergotaminu, triazolamu, karbamazepinu, cyklosporinu, hexobarbitalu a fenytoinu a podobných skupin léků bude výslovně vyloučeno
• Užívání omalizumabu do jednoho roku od vstupu do studie
• Příznaky gastroezofageálního refluxu nekontrolované standardní léčebnou terapií
• Imunodeficitní poruchy
• Anamnéza respiračního selhání vyžadujícího mechanickou ventilaci pro astma do 5 let
• Anamnéza hypoxických záchvatů způsobených astmatem
• Neschopnost dítěte pozřít studovaný lék
• Účast v současné době nebo v minulém měsíci v jiné výzkumné studii drog
• Důkaz, že rodina může být nespolehlivá nebo nepřilnavá nebo se může přestěhovat z oblasti klinického centra před dokončením studie
• Těhotné nebo kojící
• Přijímání hyposenzibilizační léčby jiné než zavedené udržovací (nepřetržité po dobu 3 měsíců nebo déle)

Při randomizaci (V2):

• Stále nekontrolováno při zvyšujícím se dávkování 1600 mcg budesonidu + salmeterolu BID
• Abnormální výsledky laboratorních testů jaterních enzymů
• Abnormální QTc interval nebo známky abnormality rytmu
• Nevyplnění karet deníku na očekávané úrovni (alespoň 75 % dnů) během období pozorování
• Nedodržení při perorálním užívání léků během záběhu alespoň z 80 %.
• Potřeba perorálních kortikosteroidů z jiného důvodu než Step Up během období záběhu