Badanie sieci badań i edukacji w zakresie astmy dziecięcej (CARE) — Montelukast lub azytromycyna w celu zmniejszenia dawki wziewnych kortykosteroidów w astmie dziecięcej (MARS) (MARS)

Kryteria przyjęcia:

Podczas rejestracji (V0):

• Wiek 6-17 lat w momencie rejestracji. Cel 33% mniejszości i 40% kobiet zostanie uwzględniony w rekrutacji
• Waży co najmniej 25 kg
• Astma zdiagnozowana przez lekarza i obecna przez co najmniej rok przed włączeniem do badania

• Umiarkowana do ciężkiej astma przewlekła:

  1. Pacjenci zostaną przydzieleni do następujących ogólnych kategorii. Ogólna zasada jest taka, że ​​pacjenci będą niekontrolowani przy stosunkowo niskiej dawce ICS, którą można zwiększyć, lub uzyskają kontrolę przy umiarkowanej lub dużej dawce ICS, którą można zmniejszyć.

     i) Na małych dawkach ICS z salmeterolem lub bez salmeterolu i bez grupy kontrolnej. Ten pacjent będzie leczony budezonidem i salmeterolem w celu określenia kryteriów kwalifikacji. Jeśli dodanie salmeterolu spowoduje opanowanie objawów, pacjent zostanie wykluczony z MARS. Jeśli kontrola nie zostałaby ustalona na podstawie małych dawek budezonidu i salmeterolu, dawka budezonidu zostałaby zwiększona, a kryteria włączenia ocenione na podstawie algorytmu na rycinie 1.

     ii) Na dawce ICS równoważnej budezonidu w dawce 400 mcg dziennie z innymi lekami lub bez nich i bez kontroli. Ten pacjent będzie leczony budezonidem i salmeterolem w celu określenia kryteriów kwalifikacji.

     iii) Na dawce ICS równoważnej budezonidowi w dawce 800 mcg na dzień z innymi lekami lub bez nich i pod kontrolą.

     iv) Na dawce ICS równoważnej budezonidu w dawce 1600 mcg dziennie z innymi lekami lub bez nich i bez kontroli, ale nie wymagającej ostrego prednizonu. Pacjenci ci będą obserwowani, aby zobaczyć, czy staną się dobrze kontrolowani dzięki zwiększonemu przestrzeganiu zaleceń lub dokładniejszemu monitorowaniu objawów.

  2. Przykłady podano dla Advair, ponieważ ten lek jest powszechnie stosowaną postacią ICS i LABA:

     i) Pacjenci otrzymujący Advair 100/50 dwa razy na dobę i niewystarczająco kontrolowani ii) Pacjenci stosujący Advair 250/50 dwa razy na dobę i niewystarczająco kontrolowani iii) Pacjenci stosujący Advair 250/50 dwa razy na dobę i dobrze kontrolowani przez ponad 3 miesiące, u których rozważa się przejście na Advair 100/50 iv) Pacjenci dobrze kontrolowani na Advair 100/50 dwa razy na dobę + montelukast lub teofilina przez ponad 3 miesiące i u których rozważa się przejście na sam Advair 100/50 dwa razy na dobę v) Pacjenci stosujący Advair 500/50 dwa razy na dobę i dobrze kontrolowani dłużej niż 3 miesiące i rozważa się możliwość przejścia na Advair 250/50 vi) Pacjenci dobrze kontrolowani na Advair 250/50 dwa razy dziennie + montelukast lub teofilina przez ponad 3 miesiące i rozważa się możliwość przejścia na Advair 250/50 licytować sam

  3. Pacjenci otrzymujący ekwiwalent budezonidu w dawce 400 µg, 800 µg lub 1600 µg dziennie bez objawów, ale z FEV1 poniżej 80% wartości należnej, zostaną włączeni jako niekontrolowani i poddani ścisłej obserwacji pod kątem objawów lub niskich przepływów szczytowych przez 2 tygodnie. Uzasadnieniem włączenia tych pacjentów i obserwowania ich jako „niekontrolowanych” jest to, że pacjenci z FEV1 poniżej zakresu normy mogą mieć objawy i/lub niskie szczytowe przepływy, które staną się widoczne pod ścisłą obserwacją po odpowiedniej edukacji. Należy zwrócić uwagę, że procentowa przewidywana wartość FEV1 będzie stosowana tylko podczas wizyty rejestracyjnej, z kryteriami kontroli i nieodpowiedniej kontroli zarówno w fazie wstępnej, jak i podczas części badania z podwójnie ślepą próbą, przy użyciu najwyższej wartości FEV1 uzyskanej podczas fazy wstępnej dla decyzji przed randomizacją i FEV1 w momencie randomizacji dla decyzji podjętych po tej wizycie.
• FEV1 co najmniej 80% wartości przewidywanej, jeśli nastąpi spadek przy włączeniu lub co najmniej 50% wartości przewidywanej, jeśli w przeszłości była już suboptymalnie kontrolowana i należy ją obserwować przez 2 tygodnie w celu określenia objawów wyjściowych. Pomiary FEV1 zostaną wykonane przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela.

• Wykazać odpowiedź rozszerzającą oskrzela z poprawą FEV1 o co najmniej 12% lub reakcją dróg oddechowych na metacholinę z PC20 poniżej 12,5 mg/ml.

  1. Badanie odpowiedzi na lek rozszerzający oskrzela zostanie przeprowadzone podczas wizyty 0 (rejestracja) u wszystkich pacjentów stosujących 4 dawki albuterolu.
  2. Test prowokacyjny z metacholiną zostanie przeprowadzony podczas wizyty 1 (intensywnej) u pacjentów, którzy nie zareagowali na lek rozszerzający oskrzela podczas wizyty 0. Pacjenci z FEV1 poniżej 70% wartości należnej lub infekcją górnych dróg oddechowych podczas wizyty 1 otrzymają drugi lek rozszerzający oskrzela wyzwaniem, a nie metacholiną.
• Ukończenie szczepienia przeciw ospie wietrznej (chyba że pacjent miał już kliniczną ospę wietrzną). Jeśli pacjent potrzebuje szczepionki przeciwko ospie wietrznej, zostanie to uzgodnione z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i musi zostać otrzymane przed randomizacją
• Gotowość do wyrażenia świadomej zgody przez rodzica lub opiekuna dziecka
• Niepalący w ciągu ostatniego roku; ponadto nieużywanie wyrobów tytoniowych bezdymnych w roku poprzedzającym włączenie do badania

Kryteria wyłączenia:

Podczas rejestracji (V0):

• Więcej niż cztery kursy ogólnoustrojowych kortykosteroidów na astmę w ciągu 12 miesięcy przed włączeniem do badania
• Więcej niż jedna hospitalizacja z powodu świszczącego oddechu w ciągu 12 miesięcy poprzedzających włączenie do badania
• Aktualne leczenie antybiotykami zdiagnozowanej choroby zatok
• Historia ciężkiego zapalenia zatok wymagającego operacji zatok w ciągu ostatnich 12 miesięcy
• Stosowanie podtrzymujących antybiotyków doustnych lub ogólnoustrojowych w leczeniu trwającej choroby
• Stosowanie antybiotyków makrolidowych w ciągu 6 tygodni poprzedzających włączenie do badania
• Konieczność leczenia prednizonem w przypadku choroby współistniejącej, np. RZS, SLE, IBD
• Zaostrzenie astmy wymagające ogólnoustrojowych kortykosteroidów w ciągu 4 tygodni przed rozpoczęciem badania
• Przeciwwskazania do stosowania makrolidu lub LTRA
• Obecność chorób płuc innych niż astma, takich jak mukowiscydoza i dysplazja oskrzelowo-płucna. Ocena podczas procesu przesiewowego zapewni, że przeprowadzono odpowiednią ocenę innych chorób płuc
• Obecność innych istotnych chorób (serca, wątroby, przewodu pokarmowego, endokrynologicznych, jakichkolwiek zaburzeń napadowych z wyjątkiem drgawek gorączkowych u niemowląt), które narażałyby badanego na zwiększone ryzyko udziału w badaniu
• Stosowanie digoksyny, ergotaminy lub dihydroergotaminy, triazolamu, karbamazepiny, cyklosporyny, heksobarbitalu i fenytoiny oraz podobnych klas leków będzie wyraźnie wykluczone
• Stosowanie omalizumabu w ciągu jednego roku od rozpoczęcia badania
• Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego niekontrolowane standardową terapią medyczną
• Zaburzenia niedoboru odporności
• Historia niewydolności oddechowej wymagającej wentylacji mechanicznej z powodu astmy w ciągu 5 lat
• Historia napadu niedotlenienia z powodu astmy
• Niezdolność dziecka do spożycia badanego leku
• Uczestnictwo obecnie lub w ciągu ostatniego miesiąca w innym badanym badaniu leku
• Dowody na to, że rodzina może być niewiarygodna lub nieprzestrzegająca zasad lub może przenieść się z obszaru ośrodka klinicznego przed zakończeniem badania
• Ciąża lub karmienie piersią
• Otrzymywanie terapii odczulającej innej niż ustalony schemat podtrzymujący (ciągły przez 3 miesiące lub dłużej).

Podczas randomizacji (V2):

• Nadal brak kontroli po zwiększeniu dawki 1600 mcg budezonidu + salmeterolu BID
• Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych enzymów wątrobowych
• Nieprawidłowy odstęp QTc lub dowód nieprawidłowości rytmu
• Niewypełnianie kart dzienniczka na oczekiwanych poziomach (co najmniej 75% dni) w okresie obserwacji
• Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków doustnych należy wykorzystać w co najmniej 80% podczas docierania
• Potrzeba doustnych kortykosteroidów z powodu innego niż Step Up w okresie docierania