Prova di rete per la ricerca e l'educazione sull'asma infantile (CARE) - Montelukast o Azitromicina per la riduzione dei corticosteroidi inalatori nell'asma infantile (MARS) (MARS)

Criterio di inclusione:

All'iscrizione (V0):

• Età 6-17 anni al momento dell'iscrizione. Un obiettivo del 33% di minoranza e del 40% di soggetti di sesso femminile sarà incorporato nel reclutamento
• Pesa almeno 25 kg
• Asma diagnosticato da un medico e presente da almeno un anno prima dell'ingresso nello studio

• Asma persistente da moderato a grave:

  1. I pazienti saranno identificati nelle seguenti categorie generali. Il principio generale è che i pazienti non saranno controllati con una dose relativamente bassa di ICS che può essere aumentata, o controllati con una dose moderata o alta di ICS che può essere ridotta.

     i) In trattamento con ICS a basso dosaggio con o senza salmeterolo e non controllato. Questo paziente sarà trattato con budesonide e salmeterolo per determinare i criteri di ammissibilità. Se l'aggiunta di salmeterolo determina il controllo dei sintomi, il paziente sarebbe escluso dalla MARS. Se il controllo non fosse stabilito con budesonide e salmeterolo a basso dosaggio, la dose di budesonide verrebbe aumentata e i criteri di ingresso valutati in base all'algoritmo nella Figura 1.

     ii) Con una dose di ICS equivalente a budesonide a 400 mcg al giorno con o senza altri farmaci e non controllata. Questo paziente sarà trattato con budesonide e salmeterolo per determinare i criteri di ammissibilità.

     iii) Con una dose di ICS equivalente a budesonide a 800 mcg al giorno con o senza altri farmaci e controllata.

     iv) Con una dose di ICS equivalente a budesonide a 1600 mcg al giorno con o senza altri farmaci e non controllata ma che non richiede prednisone in fase acuta. Questi pazienti saranno seguiti per vedere se diventano ben controllati con una maggiore aderenza o un monitoraggio più attento dei sintomi.

  2. Vengono forniti esempi per Advair poiché questo farmaco è una forma comunemente usata di ICS e LABA:

     i) Pazienti trattati con Advair 100/50 bid e controllati in modo inadeguato ii) Pazienti trattati con Advair 250/50 bid e controllati in modo inadeguato iii) Pazienti trattati con Advair 250/50 bid e ben controllati per più di 3 mesi e considerati per il passaggio ad Advair 100/50 iv) Pazienti ben controllati con Advair 100/50 bid + montelukast o teofillina per più di 3 mesi e considerati per il passaggio a Advair 100/50 bid v) Pazienti con Advair 500/50 bid e ben controllati per più di 3 mesi e considerato per il passaggio ad Advair 250/50 vi) Pazienti ben controllati con Advair 250/50 bid + montelukast o teofillina per più di 3 mesi e considerato per il passaggio ad Advair 250/50 offerta da solo

  3. I pazienti che assumono un equivalente di budesonide 400 mcg, 800 mcg o 1600 mcg al giorno senza sintomi, ma con un FEV1 inferiore all'80% del previsto, saranno arruolati come non controllati e osservati attentamente per sintomi o flussi di picco bassi per 2 settimane. Il razionale per arruolare questi pazienti e osservarli come "non controllati" è che i pazienti con un FEV1 al di sotto del range normale possono avere sintomi e/o flussi di picco bassi che diventeranno evidenti sotto stretta osservazione dopo un'adeguata educazione. Si noti che un valore percentuale previsto per FEV1 verrà utilizzato solo alla visita di arruolamento, con criteri di controllo e controllo inadeguato sia durante il run-in che durante le parti in doppio cieco dello studio utilizzando il valore FEV1 più alto ottenuto durante il run-in per decisioni prima della randomizzazione e il FEV1 alla randomizzazione per le decisioni successive a quella visita.
• FEV1 almeno dell'80% del predetto se ci sarà una riduzione al momento dell'arruolamento o almeno del 50% del predetto se già controllato storicamente in modo subottimale e da osservare per 2 settimane per definire i sintomi al basale. Le misurazioni del FEV1 saranno ottenute prima del broncodilatatore.

• Dimostrare una risposta al broncodilatatore con un miglioramento del FEV1 di almeno il 12% o una risposta delle vie aeree alla metacolina con un PC20 inferiore a 12,5 mg/ml.

  1. Il test di risposta al broncodilatatore verrà eseguito alla Visita 0 (arruolamento) in tutti i pazienti che utilizzano 4 puff di salbutamolo.
  2. La sfida alla metacolina verrà eseguita alla Visita 1 (Step-up) nei pazienti che non hanno risposto al broncodilatatore alla Visita 0. I pazienti con un FEV1 inferiore al 70% del previsto o un'infezione delle vie respiratorie superiori al momento della Visita 1 avranno un secondo broncodilatatore sfida piuttosto che una metacolina.
• Immunizzazione contro la varicella completa (a meno che il soggetto non abbia già avuto la varicella clinica). Se il soggetto ha bisogno del vaccino contro la varicella, questo sarà concordato con il medico di base e dovrà essere ricevuto prima della randomizzazione
• Disponibilità a fornire il consenso informato da parte del genitore o del tutore del bambino
• Non fumatore nell'ultimo anno; inoltre, nessun uso di prodotti del tabacco senza fumo nell'anno precedente all'ingresso nello studio

Criteri di esclusione:

All'iscrizione (V0):

• - Più di quattro cicli di corticosteroidi sistemici per l'asma durante i 12 mesi precedenti l'ingresso nello studio
• Più di un ricovero per malattie sibilanti nei 12 mesi precedenti l'ingresso nello studio
• Attuale trattamento con antibiotici per la sinusite diagnosticata
• Storia di sinusite grave che ha richiesto un intervento chirurgico ai seni negli ultimi 12 mesi
• Uso di antibiotici orali o sistemici di mantenimento per il trattamento di una condizione in corso
• Uso di antibiotici macrolidi nelle 6 settimane precedenti l'ingresso nello studio
• Requisito per la terapia con prednisone per malattie concomitanti, ad es. AR, LES, IBD
• Esacerbazione dell'asma che richiede corticosteroidi sistemici entro 4 settimane dall'ingresso nello studio
• Controindicazione per l'uso di macrolide o LTRA
• Presenza di malattie polmonari diverse dall'asma, come la fibrosi cistica e la displasia broncopolmonare. La valutazione durante il processo di screening assicurerà che sia stata eseguita un'adeguata valutazione di altre malattie polmonari
• Presenza di altre malattie mediche significative (cardiache, epatiche, gastrointestinali, endocrine, qualsiasi disturbo convulsivo eccetto convulsioni febbrili nell'infanzia) che porrebbero il soggetto dello studio ad aumentato rischio di partecipazione allo studio
• L'uso di digossina, ergotamina o diidroergotamina, triazolam, carbamazepina, ciclosporina, esobarbital e fenitoina e classi simili di farmaci sarà specificamente escluso
• Uso di omalizumab entro un anno dall'ingresso nello studio
• Sintomi da reflusso gastroesofageo non controllati dalla terapia medica standard
• Disturbi da immunodeficienza
• Storia di insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica per asma entro 5 anni
• Storia di crisi ipossiche dovute ad asma
• Incapacità del bambino di ingerire il farmaco in studio
• Partecipazione attuale o nell'ultimo mese a un'altra sperimentazione farmacologica sperimentale
• Evidenza che la famiglia potrebbe essere inaffidabile o non aderente o potrebbe spostarsi dall'area del centro clinico prima del completamento dello studio
• Incinta o allattamento
• Ricevere una terapia di iposensibilizzazione diversa da un regime di mantenimento stabilito (continuo per una durata di 3 mesi o più).

Alla randomizzazione (V2):

• Ancora incontrollato al dosaggio incrementale di 1600 mcg di budesonide + salmeterolo BID
• Risultati anormali dei test di laboratorio degli enzimi epatici
• Intervallo QTc anormale o evidenza di un'anomalia del ritmo
• Mancata compilazione delle schede diario ai livelli attesi (almeno il 75% dei giorni) durante il periodo di osservazione
• Mancata aderenza all'uso di farmaci per via orale per almeno l'80% durante il rodaggio
• Necessità di corticosteroidi orali per un motivo diverso da Step Up durante il periodo di rodaggio