Ensayo de la Red de Investigación y Educación sobre el Asma Infantil (CARE): montelukast o azitromicina para la reducción de los corticosteroides inhalados en el asma infantil (MARS) (MARS)

Criterios de inclusión:

Al momento de la inscripción (V0):

• Edad 6-17 años al momento de la inscripción. Se incorporará una meta de 33% de minorías y 40% de mujeres en el reclutamiento.
• Pesa al menos 25 kg.
• Asma diagnosticada por un médico y presente durante al menos un año antes del ingreso al estudio

• Asma persistente de moderada a grave:

  1. Los pacientes serán identificados en las siguientes categorías generales. El principio general es que los pacientes no estarán controlados con una dosis relativamente baja de ICS que se puede aumentar, o controlados con una dosis moderada o alta de ICS que se puede reducir.

     i) Con dosis bajas de ICS con o sin salmeterol y sin control. Este paciente será tratado con budesonida y salmeterol para determinar los criterios de elegibilidad. Si la adición de salmeterol da como resultado el control de los síntomas, el paciente sería excluido de MARS. Si no se estableciera un control con dosis bajas de budesonida y salmeterol, se aumentaría la dosis de budesonida y se evaluarían los criterios de ingreso según el algoritmo de la Figura 1.

     ii) Con una dosis de ICS equivalente a budesonida a 400 mcg por día con o sin ningún otro medicamento y sin control. Este paciente será tratado con budesonida y salmeterol para determinar los criterios de elegibilidad.

     iii) Con una dosis de ICS equivalente a budesonida a 800 mcg por día con o sin otra medicación y controlada.

     iv) Con una dosis de ICS equivalente a budesonida a 1600 mcg por día con o sin ningún otro medicamento y sin control pero sin necesidad de prednisona de forma aguda. Estos pacientes serán seguidos para ver si se controlan bien con una mayor adherencia o un control más cuidadoso de los síntomas.

  2. Se dan ejemplos de Advair, ya que este medicamento es una forma comúnmente utilizada de ICS y LABA:

     i) Pacientes en Advair 100/50 bid y controlados inadecuadamente ii) Pacientes en Advair 250/50 bid y controlados inadecuadamente iii) Pacientes en Advair 250/50 bid y bien controlados durante más de 3 meses y que están siendo considerados para dejar Advair 100/50 iv) Pacientes bien controlados con Advair 100/50 bid + montelukast o teofilina durante más de 3 meses y que están siendo considerados para pasar a Advair 100/50 bid solo v) Pacientes con Advair 500/50 bid y bien controlados durante más de 3 meses y se está considerando la reducción a Advair 250/50 vi) Pacientes bien controlados con Advair 250/50 ofertado + montelukast o teofilina durante más de 3 meses y se está considerando la reducción a Advair 250/50 pujar solo

  3. Los pacientes que toman un equivalente de budesonida 400 mcg, 800 mcg o 1600 mcg por día sin síntomas, pero con un VEF1 inferior al 80 % previsto, se inscribirán como no controlados y se los observará de cerca para detectar síntomas o flujos máximos bajos durante 2 semanas. La justificación para inscribir a estos pacientes y observarlos como "no controlados" es que los pacientes con un FEV1 por debajo del rango normal pueden tener síntomas y/o flujos máximos bajos que se harán evidentes bajo una estrecha observación después de la educación adecuada. Tenga en cuenta que se usará un valor porcentual predicho para FEV1 solo en la visita de inscripción, con criterios de control y control inadecuado durante el período inicial y durante las partes doble ciego del estudio usando el valor FEV1 más alto obtenido durante el período inicial para decisiones antes de la aleatorización y el FEV1 en la aleatorización para las decisiones posteriores a esa visita.
• FEV1 al menos 80 % predicho si va a haber una reducción en el momento de la inscripción o al menos 50 % predicho si ya se ha controlado históricamente de manera subóptima y se observará durante 2 semanas para definir los síntomas iniciales. Las mediciones de FEV1 se obtendrán antes del broncodilatador.

• Demostrar una respuesta broncodilatadora con una mejora en FEV1 de al menos un 12 % o respuesta de las vías respiratorias a la metacolina con una PC20 inferior a 12,5 mg/ml.

  1. La prueba de respuesta al broncodilatador se realizará en la Visita 0 (Inscripción) en todos los pacientes que usen 4 inhalaciones de albuterol.
  2. La prueba de provocación con metacolina se realizará en la Visita 1 (Intensificación) en pacientes que no respondieron al broncodilatador en la Visita 0. Los pacientes con un VEF1 inferior al 70 % previsto o una infección de las vías respiratorias superiores en el momento de la Visita 1 recibirán un segundo broncodilatador. desafío en lugar de una metacolina.
• Inmunización contra la varicela completa (a menos que el sujeto ya haya tenido varicela clínica). Si el sujeto necesita la vacuna contra la varicela, esto se coordinará con el médico de atención primaria y debe recibirse antes de la aleatorización.
• Voluntad de proporcionar el consentimiento informado por parte del padre o tutor del niño
• No fumador en el último año; además, ningún uso de productos de tabaco sin humo en el año anterior al ingreso al estudio

Criterio de exclusión:

Al momento de la inscripción (V0):

• Más de cuatro cursos de corticosteroides sistémicos para el asma durante los 12 meses anteriores al ingreso al estudio
• Más de una hospitalización por enfermedades con sibilancias en los 12 meses anteriores al ingreso al estudio
• Tratamiento actual con antibióticos para la enfermedad sinusal diagnosticada
• Antecedentes de sinusitis grave que requirió cirugía de los senos paranasales en los últimos 12 meses
• Uso de antibióticos orales o sistémicos de mantenimiento para el tratamiento de una afección en curso
• Uso de antibióticos macrólidos dentro de las 6 semanas anteriores al ingreso al estudio
• Requisito de tratamiento con prednisona para enfermedades concurrentes, p. ej., AR, LES, EII
• Exacerbación del asma que requiere corticosteroides sistémicos dentro de las 4 semanas previas al ingreso al estudio
• Contraindicación para el uso de macrólidos o LTRA
• Presencia de enfermedad pulmonar distinta del asma, como fibrosis quística y displasia broncopulmonar. La evaluación durante el proceso de detección asegurará que se haya realizado una evaluación adecuada de otras enfermedades pulmonares.
• Presencia de otras enfermedades médicas significativas (cardíacas, hepáticas, gastrointestinales, endocrinas, cualquier trastorno convulsivo excepto convulsiones febriles en la infancia) que pondrían al sujeto del estudio en mayor riesgo de participar en el estudio
• Se excluirá específicamente el uso de digoxina, ergotamina o dihidroergotamina, triazolam, carbamazepina, ciclosporina, hexobarbital y fenitoína, y clases similares de medicamentos.
• Uso de omalizumab en el plazo de un año desde el ingreso al estudio
• Síntomas de reflujo gastroesofágico no controlados por la terapia médica estándar
• Trastornos de inmunodeficiencia
• Antecedentes de insuficiencia respiratoria que requiera ventilación mecánica para el asma en los últimos 5 años
• Antecedentes de convulsiones hipóxicas por asma.
• Incapacidad del niño para ingerir el fármaco del estudio.
• Participación actual o en el último mes en otro ensayo de drogas en investigación
• Evidencia de que la familia puede ser poco confiable o no adherente, o puede mudarse del área del centro clínico antes de la finalización del ensayo.
• embarazada o amamantando
• Recibir terapia de hiposensibilización que no sea un régimen de mantenimiento establecido (continuo durante 3 meses o más)

En la aleatorización (V2):

• Todavía no controlado con la dosificación incremental de 1600 mcg de budesonida + salmeterol BID
• Resultados anormales de las pruebas de laboratorio de enzimas hepáticas
• Intervalo QTc anormal o evidencia de una anomalía del ritmo
• No completar las tarjetas diarias en los niveles esperados (al menos el 75 % de los días) durante el período de observación
• Incumplimiento del uso de medicamentos orales al menos en un 80 % durante el período de preinclusión
• Necesidad de corticosteroides orales por un motivo que no sea Step Up durante el período de preinclusión