FDG-pozitronová emisní tomografie (PET)/CT při hodnocení perzistující febrilní neutropenie u pacientů s rakovinou

Pediatričtí pacienti:

Všechny pediatrické subjekty budou rekrutovány z Intermountain Primary Children's Medical Center (PCMC). V každém okamžiku je na PCMC 6-10 hospitalizovaných pacientů, kteří jsou léčeni jako hospitalizovaní pacienti pro febrilní neutropenii. Každý den jsou do PCMC přijati nebo převedeni 2-3 noví pacienti s febrilní neutropenií z nemocnic a klinik v mezihorské oblasti. Přibližně 3-5 pacientů týdně bude způsobilých pro zařazení do této studie (s vysoce rizikovou perzistující febrilní neutropenií bez zjevné příčiny). Cílem této studie je získat do protokolu minimálně 1-2 pediatrické pacienty za měsíc. Proto by vhodná populace pediatrických pacientů měla být více než dostatečná pro splnění tohoto cíle. Většina těchto pacientů je ve věku >10 let. Převážnou většinu tvoří adolescenti a teenageři, protože dětští pacienti s nejvyšším rizikem febrilní neutropenie jsou ti, kteří užívají vysoké dávky methotrexátu pro vysoce rizikovou leukémii a lymfomy, které se zaměřují na adolescenty a teenagery. Leukemici tvoří největší procento těchto pacientů. Aby byli způsobilí k zařazení, musí být jedinci přijati k léčbě jako hospitalizovaní pacienti pro febrilní neutropenii s absolutním počtem neutrofilů (ANC) < 500 buněk/mm3, u kterých horečka přetrvává bez zjevného zdroje navzdory 5 dnům podávání širokospektrých antibiotik. Obvykle budou dětští pacienti v této kategorii léčeni IV Fortaz (ceftazidim). Budeme také studovat pacienty, kteří nesplňují starší definici perzistující (> 5 dnů) horečky, u kterých je nyní z lékařských důvodů pokročilá zobrazovací studie (typicky CT vyšetření) lékařsky indikována k lokalizaci možného místa infekce. Tito pacienti budou mít horečku a budou neutropenií, ale nemusí být febrilní déle než 5 dní. Lékařské zobrazování je indikováno dříve než za typických 5 dní kvůli stavu pacienta a potřebě lokalizovat místo infekce.

Kritéria vyloučení budou zahrnovat nemožnost podstoupit FDG-PET/CT sken bez vědomí sedace, lékařskou nestabilitu, která by znemožňovala bezpečný transport do PET centra v Huntsman Cancer Hospital (PCMC nemá PET skener) a glykémii nalačno > 200 mg/dl. U žen po menarché bude před zařazením vyžadován negativní těhotenský test.

Dospělí pacienti:

Všichni dospělí pacienti budou rekrutováni z Huntsman Cancer Hospital, pacienti budou rekrutováni z všeobecné onkologické služby. Pokud jde o pediatrické pacienty, mezi vhodné pacienty budou patřit pacienti s dokumentovanou horečkou > 5 dní navzdory IV antibiotikům, ANC < 500 buněk/mm3, a kteří jsou léčeni jako vysoce rizikoví pacienti. Budeme také studovat pacienty, kteří nesplňují starší definici perzistující (> 5 dnů) horečky, u kterých je nyní z lékařských důvodů pokročilá zobrazovací studie (typicky CT vyšetření) lékařsky indikována k lokalizaci možného místa infekce. Tito pacienti budou mít horečku a budou neutropenií, ale nemusí být febrilní déle než 5 dní. Lékařské zobrazování je indikováno dříve než za typických 5 dní kvůli stavu pacienta a potřebě lokalizovat místo infekce. V průměru je do Huntsman Cancer Hospital přijímáno 5-6 pacientů týdně s diagnózou vysoce rizikové perzistující febrilní neutropenie. V každém okamžiku jsou na oddělení typicky 3-4 dospělí pacienti s diagnózou perzistující febrilní neutropenie. Z toho přibližně 2-3 pacienti týdně budou způsobilí pro zařazení do této studie (s přetrvávající febrilní neutropenií bez zjevné příčiny). Cílem této studie je získat do protokolu minimálně 1-2 dospělé pacienty za měsíc. Proto by měla být způsobilá populace dospělých pacientů pro splnění tohoto cíle více než dostatečná. Stejně jako u dětské populace má většina těchto pacientů leukémii a lymfom (50:50). Dospělí pacienti mohou mít také mnohočetný myelom. U těchto pacientů je typické trvání neutropenie 3–4 týdny. Typicky je počátečním vyšetřením dospělých pacientů s febrilní neutropenií rentgen hrudníku, kompletní krevní obraz (CBC), analýza moči, periferní a centrální hemokultura a další studie pouze podle příznaků. Počáteční hospitalizační léčba u vysoce rizikových pacientů je typicky IV meropenem a ceftazidim. Pokud horečka přetrvává déle než 5 dní bez specifických lokalizačních známek nebo příznaků, mohou být změněna nebo přidána antibakteriální léčiva a nasazena antimykotika (typicky amfotericin B nebo kaspofungin), obvykle přetrvávající, dokud se počet bílých krvinek nevrátí na 1000 buněk/mm3. Další zobrazovací studie se neprovádějí konzistentně u dospělých s přetrvávající vysoce rizikovou febrilní neutropenií. Rozšířené zobrazování se obvykle provádí pouze podle symptomů. Typicky je zdroj infekce nalezen pouze u 40-50 % pacientů s febrilní neutropenií na našich pracovištích i z literatury (Chaimberlain 2005; Hughes 2002; Roguin 1996). U pacientů s perzistující febrilní neutropenií je i přes další a komplexnější hodnocení a posouzení identifikován zdroj pouze u dalších asi 10 % těchto pacientů.

Stejně jako u pediatrických pacientů budou vylučovací kritéria pro dospělé zahrnovat neschopnost podstoupit FDG-PET/CT bez sedace při vědomí, lékařskou nestabilitu, sérovou glukózu nalačno > 200 mg/dl a těhotenství. U všech samic s reprodukčním potenciálem bude před zařazením vyžadován negativní těhotenský test.

Je třeba poznamenat, že pacienti z transplantační jednotky kostní dřeně se budou moci zúčastnit této pilotní studie. Mnoho z těchto pacientů je nasazeno na profylaktická antimykotika v době projevu neutropenie a horečky. To může u určitého procenta příjemců způsobit horečku vyvolanou léky. Z tohoto důvodu je klinický obraz zakalený, ale pacienti mohou mít stále okultní infekci. Do studie budou zahrnuti pacienti po transplantaci kostní dřeně, protože se jedná o průzkumnou studii, a cenné budou informace získané hodnocením schopnosti FDG-PET/CT lokalizovat místa infekce u neutropenických, febrilních pacientů po transplantaci kostní dřeně.