FDG-Positronenemissionstomographie (PET)/CT bei der Beurteilung der persistierenden febrilen Neutropenie bei Krebspatienten

Pädiatrische Patienten:

Alle pädiatrischen Probanden werden vom Intermountain Primary Children's Medical Center (PCMC) rekrutiert. Zu jedem Zeitpunkt gibt es am PCMC 6–10 stationäre Patienten, die wegen fieberhafter Neutropenie stationär behandelt werden. Jeden Tag werden 2-3 neue Patienten mit fieberhafter Neutropenie aus Krankenhäusern und Kliniken im gesamten Zwischengebirgsgebiet aufgenommen oder ins PCMC verlegt. Ungefähr 3-5 Patienten pro Woche kommen für die Aufnahme in diese Studie in Frage (mit hochriskanter persistierender fieberhafter Neutropenie ohne offensichtliche Ursache). Das Ziel dieser Studie besteht darin, mindestens 1-2 pädiatrische Patienten pro Monat für das Protokoll zu rekrutieren. Daher sollte die geeignete pädiatrische Patientenpopulation mehr als ausreichend sein, um dieses Ziel zu erreichen. Die meisten dieser Patienten sind > 10 Jahre alt. Bei der überwiegenden Mehrheit handelt es sich um Jugendliche und Teenager, da bei pädiatrischen Patienten das höchste Risiko für fieberhafte Neutropenie besteht, wenn sie hochdosiertes Methotrexat gegen Hochrisiko-Leukämie und Lymphome einnehmen, die sich an Jugendliche und Teenager richten. Leukämiepatienten machen den größten Anteil dieser Patienten aus. Um für die Aufnahme in Frage zu kommen, müssen Probanden zur stationären Behandlung wegen fieberhafter Neutropenie mit einer absoluten Neutrophilenzahl (ANC) < 500 Zellen/mm3 aufgenommen werden, bei denen trotz 5-tägiger Behandlung mit Breitbandantibiotika das Fieber ohne erkennbare Ursache anhält. Typischerweise wurden pädiatrische Patienten dieser Kategorie mit IV Fortaz (Ceftazidim) behandelt. Wir werden auch Patienten untersuchen, die nicht der älteren Definition von anhaltendem (> 5 Tage) Fieber entsprechen und bei denen aus medizinischen Gründen jetzt eine erweiterte bildgebende Untersuchung (typischerweise CT-Scans) zur Lokalisierung einer möglichen Infektionsstelle medizinisch indiziert ist. Diese Patienten haben Fieber und sind neutropenisch, es kann jedoch sein, dass sie seit mehr als 5 Tagen kein Fieber mehr hatten. Eine medizinische Bildgebung ist aufgrund des Zustands des Patienten und der Notwendigkeit, eine Infektionsstelle zu lokalisieren, früher als in den typischen 5 Tagen indiziert.

Zu den Ausschlusskriterien gehören die Unfähigkeit, sich einem FDG-PET/CT-Scan ohne Sedierung zu unterziehen, medizinische Instabilität, die einen sicheren Transport zum PET-Zentrum im Huntsman Cancer Hospital ausschließen würde (PCMC verfügt nicht über einen PET-Scanner) und ein Nüchtern-Serumglukosespiegel > 200 mg/dl. Bei Frauen nach der Menarche ist vor der Aufnahme ein negativer Schwangerschaftstest erforderlich.

Erwachsene Patienten:

Alle erwachsenen Probanden werden vom Huntsman Cancer Hospital rekrutiert, Patienten werden vom allgemeinen Onkologiedienst rekrutiert. Zu den pädiatrischen Patienten, die als geeignet gelten, gehören Patienten mit dokumentiertem Fieber > 5 Tagen trotz intravenöser Antibiotikagabe, einem ANC < 500 Zellen/mm3 und Patienten in Behandlung als Hochrisikopatient. Wir werden auch Patienten untersuchen, die nicht der älteren Definition von anhaltendem (> 5 Tage) Fieber entsprechen und bei denen aus medizinischen Gründen jetzt eine erweiterte bildgebende Untersuchung (typischerweise CT-Scans) zur Lokalisierung einer möglichen Infektionsstelle medizinisch indiziert ist. Diese Patienten haben Fieber und sind neutropenisch, es kann jedoch sein, dass sie seit mehr als 5 Tagen kein Fieber mehr hatten. Eine medizinische Bildgebung ist aufgrund des Zustands des Patienten und der Notwendigkeit, eine Infektionsstelle zu lokalisieren, früher als in den typischen 5 Tagen indiziert. Im Durchschnitt werden 5–6 Patienten pro Woche mit der Diagnose einer hochriskanten persistierenden febrilen Neutropenie in das Huntsman Cancer Hospital eingeliefert. Zu jedem Zeitpunkt befinden sich in der Regel drei bis vier erwachsene Patienten auf der Station, bei denen eine persistierende fieberhafte Neutropenie diagnostiziert wird. Davon kommen etwa 2-3 Patienten pro Woche für die Aufnahme in diese Studie in Frage (mit anhaltender fieberhafter Neutropenie ohne offensichtliche Ursache). Das Ziel dieser Studie besteht darin, mindestens 1-2 erwachsene Patienten pro Monat für das Protokoll zu rekrutieren. Daher sollte die in Frage kommende erwachsene Patientenpopulation mehr als ausreichend sein, um dieses Ziel zu erreichen. Wie bei der pädiatrischen Bevölkerung leidet die Mehrheit dieser Patienten an Leukämie und Lymphomen (50:50). Erwachsene Patienten können auch an einem multiplen Myelom leiden. Bei diesen Patienten beträgt die typische Dauer der Neutropenie 3–4 Wochen. Typischerweise umfasst die erste Abklärung erwachsener Patienten mit febriler Neutropenie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, ein großes Blutbild (CBC), eine Urinanalyse, eine periphere und zentrale Blutkultur sowie zusätzliche Untersuchungen, die nur den Symptomen entsprechen. Die stationäre Erstbehandlung von Hochrisikopatienten erfolgt typischerweise mit i.v. Meropenem und Ceftazidim. Wenn das Fieber länger als 5 Tage andauert, ohne dass es zu spezifischen lokalen Anzeichen oder Symptomen kommt, können antibakterielle Mittel geändert oder hinzugefügt werden, und es werden Antimykotika eingesetzt (typischerweise Amphotericin B oder Caspofungin), die normalerweise anhalten, bis die Anzahl der weißen Zellen wieder 1000 Zellen/mm3 erreicht. Bei Erwachsenen mit anhaltender Hochrisiko-Fieberneutropenie werden nicht regelmäßig zusätzliche bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Eine erweiterte Bildgebung wird in der Regel nur dann durchgeführt, wenn die Symptome dies erfordern. Typischerweise wird in unseren Einrichtungen und in der Literatur nur bei 40–50 % der Patienten mit fieberhafter Neutropenie eine Infektionsquelle gefunden (Chaimberlain 2005; Hughes 2002; Roguin 1996). Bei Patienten mit anhaltender fieberhafter Neutropenie wird trotz weiterer und umfassenderer Untersuchungen und Beurteilungen nur bei etwa weiteren 10 % dieser Patienten eine Ursache identifiziert.

Wie bei pädiatrischen Patienten umfassen die Ausschlusskriterien für Erwachsene die Unfähigkeit, sich einer FDG-PET/CT ohne Sedierung zu unterziehen, medizinische Instabilität, einen Nüchtern-Serumglukosewert > 200 mg/dl und eine Schwangerschaft. Vor der Aufnahme ist bei allen gebärfähigen Weibchen ein negativer Schwangerschaftstest erforderlich.

Zu beachten ist, dass Patienten aus der Knochenmarktransplantationseinheit zur Teilnahme an dieser Pilotstudie berechtigt sind. Viele dieser Patienten erhalten prophylaktische Antimykotika, wenn Neutropenie und Fieber auftreten. Dies kann bei einem bestimmten Prozentsatz der Empfänger zu medikamenteninduziertem Fieber führen. Aus diesem Grund ist das klinische Bild getrübt, die Patienten können jedoch immer noch eine okkulte Infektion haben. Knochenmarktransplantationspatienten werden in die Studie einbezogen, da es sich um eine explorative Studie handelt und die Informationen, die aus der Beurteilung der Fähigkeit der FDG-PET/CT zur Lokalisierung von Infektionsherden bei neutropenischen, fieberhaften Knochenmarktransplantationspatienten gewonnen werden, wertvoll sein werden.