Pozytonowa tomografia emisyjna FDG (PET)/CT w ocenie przetrwałej gorączki neutropenicznej u pacjentów z chorobą nowotworową

Pacjenci pediatryczni:

Wszyscy pacjenci pediatryczni będą rekrutowani z Intermountain Primary Children's Medical Center (PCMC). W dowolnym momencie w PCMC przebywa 6-10 pacjentów hospitalizowanych z powodu gorączki neutropenicznej. Każdego dnia 2-3 nowych pacjentów z gorączką neutropeniczną jest przyjmowanych lub przenoszonych do PCMC ze szpitali i klinik w całym regionie międzygórskim. Około 3-5 pacjentów tygodniowo będzie kwalifikować się do włączenia do tego badania (z uporczywą gorączką neutropeniczną wysokiego ryzyka bez oczywistej przyczyny). Celem tego badania jest rekrutacja do protokołu co najmniej 1-2 pacjentów pediatrycznych miesięcznie. Dlatego kwalifikująca się populacja pacjentów pediatrycznych powinna być więcej niż wystarczająca do osiągnięcia tego celu. Większość z tych pacjentów ma więcej niż 10 lat. Zdecydowana większość to młodzież i nastolatki, ponieważ pacjenci pediatryczni najbardziej narażeni na wystąpienie gorączki neutropenicznej to ci, którzy otrzymują duże dawki metotreksatu z powodu białaczki i chłoniaków wysokiego ryzyka, które dotyczą młodzieży i nastolatków. Białaczki stanowią największy odsetek tych pacjentów. Aby kwalifikować się do włączenia, pacjenci muszą zostać przyjęci do leczenia szpitalnego z powodu gorączki neutropenicznej z bezwzględną liczbą neutrofili (ANC) < 500 komórek/mm3, u których gorączka utrzymuje się bez wyraźnego źródła pomimo 5 dni antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania. Zwykle pacjenci pediatryczni z tej kategorii byli leczeni preparatem Fortaz dożylnym (ceftazydym). Będziemy również badać pacjentów, którzy nie spełniają starszej definicji uporczywej (> 5 dni) gorączki, u których ze względów medycznych zaawansowane badanie obrazowe (zwykle tomografia komputerowa) jest obecnie medycznie wskazane w celu zlokalizowania możliwego miejsca zakażenia. Pacjenci ci będą mieli gorączkę i neutropenię, jednak gorączka może u nich nie występować przez > 5 dni. Obrazowanie medyczne jest wskazane wcześniej niż typowe 5 dni ze względu na stan pacjenta i konieczność zlokalizowania miejsca zakażenia.

Kryteriami wykluczającymi będą: niemożność wykonania badania FDG-PET/CT bez świadomej sedacji, niestabilność medyczna, która uniemożliwiałaby bezpieczny transport do ośrodka PET w Huntsman Cancer Hospital (PCMC nie posiada skanera PET) oraz stężenie glukozy w surowicy na czczo > 200 mg/dl. Ujemny test ciążowy będzie wymagany u kobiet po menarche przed włączeniem.

Pacjenci dorośli:

Wszyscy dorośli pacjenci będą rekrutowani ze szpitala Huntsman Cancer Hospital, pacjenci będą rekrutowani z ogólnej służby onkologicznej. Jeśli chodzi o pacjentów pediatrycznych, kwalifikujący się będą pacjenci z udokumentowaną gorączką > 5 dni pomimo dożylnych antybiotyków, ANC < 500 komórek/mm3 oraz pacjenci leczeni jako pacjenci wysokiego ryzyka. Będziemy również badać pacjentów, którzy nie spełniają starszej definicji uporczywej (> 5 dni) gorączki, u których ze względów medycznych zaawansowane badanie obrazowe (zwykle tomografia komputerowa) jest obecnie medycznie wskazane w celu zlokalizowania możliwego miejsca zakażenia. Pacjenci ci będą mieli gorączkę i neutropenię, jednak gorączka może u nich nie występować przez > 5 dni. Obrazowanie medyczne jest wskazane wcześniej niż typowe 5 dni ze względu na stan pacjenta i konieczność zlokalizowania miejsca zakażenia. Średnio tygodniowo do Huntsman Cancer Hospital trafia 5-6 pacjentów z rozpoznaniem przetrwałej gorączki neutropenicznej wysokiego ryzyka. Jednorazowo na oddziale przebywa zazwyczaj 3-4 dorosłych pacjentów z rozpoznaniem przetrwałej gorączki neutropenicznej. Spośród nich około 2-3 pacjentów tygodniowo kwalifikuje się do włączenia do tego badania (z uporczywą gorączką neutropeniczną bez oczywistej przyczyny). Celem tego badania jest rekrutacja do protokołu co najmniej 1-2 dorosłych pacjentów miesięcznie. Dlatego kwalifikująca się populacja dorosłych pacjentów powinna być więcej niż wystarczająca do osiągnięcia tego celu. Podobnie jak w przypadku populacji pediatrycznej, większość tych pacjentów ma białaczkę i chłoniaka (50:50). Dorośli pacjenci mogą również chorować na szpiczaka mnogiego. U tych pacjentów typowy czas trwania neutropenii wynosi 3-4 tygodnie. Zazwyczaj wstępne badanie dorosłych pacjentów z gorączką neutropeniczną obejmuje prześwietlenie klatki piersiowej, pełną morfologię krwi (CBC), badanie moczu, posiew krwi obwodowej i centralnej oraz dodatkowe badania tylko zgodnie z zaleceniami objawów. Początkowe leczenie szpitalne pacjentów z grupy wysokiego ryzyka obejmuje zwykle podawanie dożylne meropenemu i ceftazydymu. Jeśli gorączka utrzymuje się dłużej niż 5 dni bez specyficznych miejscowych objawów przedmiotowych lub podmiotowych, można zmienić lub dodać leki przeciwbakteryjne i rozpocząć leczenie przeciwgrzybicze (zwykle amfoterycyna B lub kaspofungina), zwykle utrzymujące się do czasu, gdy liczba białych krwinek powróci do 1000 komórek/mm3. Dodatkowe badania obrazowe nie są przeprowadzane w spójny sposób u dorosłych z utrzymującą się gorączką neutropeniczną wysokiego ryzyka. Rozszerzone obrazowanie jest zwykle wykonywane tylko wtedy, gdy wymagają tego objawy. Zazwyczaj źródło zakażenia znajduje się tylko u 40-50% pacjentów z gorączką neutropeniczną w naszych ośrodkach, jak również w literaturze (Chaimberlain 2005; Hughes 2002; Roguin 1996). U pacjenta z przetrwałą gorączką neutropeniczną, pomimo dalszej i bardziej kompleksowej oceny, źródło neutropenii jest identyfikowane tylko u około 10% tych pacjentów.

Podobnie jak w przypadku pacjentów pediatrycznych, kryteria wykluczenia dorosłych obejmują niezdolność do poddania się FDG-PET/CT bez świadomej sedacji, niestabilność stanu zdrowia, stężenie glukozy w surowicy na czczo > 200 mg/dl oraz ciążę. Ujemny test ciążowy będzie wymagany od wszystkich samic w wieku rozrodczym przed włączeniem.

Warto zauważyć, że pacjenci z oddziału transplantacji szpiku kostnego będą kwalifikować się do udziału w tym badaniu pilotażowym. Wielu z tych pacjentów otrzymuje profilaktyczne środki przeciwgrzybicze w momencie wystąpienia neutropenii i gorączki. Może to powodować gorączkę polekową u pewnego odsetka biorców. Z tego powodu obraz kliniczny jest zamglony, jednak pacjenci mogą nadal mieć ukrytą infekcję. Pacjenci po przeszczepie szpiku kostnego zostaną włączeni do badania, ponieważ jest to badanie rozpoznawcze, a informacje uzyskane z oceny zdolności FDG-PET/CT do lokalizacji miejsc zakażenia u pacjentów z neutropenią i gorączką po przeszczepieniu szpiku kostnego będą cenne.