Kombinovaný antiemetický režim pro prevenci PONV u pacientek po operaci prsu

Pooperační nauzea a zvracení (PONV) je jednou z nejčastějších komplikací spojených s chirurgickým zákrokem. Celková incidence PONV se uvádí asi 25–30 %, přičemž specifické operace mají incidenci až 70–80 %.1–5 Ačkoli PONV obvykle neohrožuje život, pacienti se obávají pocitu nevolnosti a vážných účinků dávení a zvracení. PONV u chirurgického pacienta může způsobit dehiscenci rány, nerovnováhu elektrolytů, zvýšený nitrooční tlak, zvýšený intrakraniální tlak, aspiraci, rupturu jícnu a ztrátu zraku v důsledku odchlípení sítnice. 6-11 V několika studiích výzkumníci zjistili, že pacienti řadí zvracení jako nejčastější nežádoucí vedlejší účinek po operaci. PONV je z ekonomického hlediska nákladná a je důvodem, proč musí být pacienti s jednodenní chirurgií přijati do nemocnice na přenocování.12, 13 Odhaduje se, že pacient, který zažije epizodu zvracení, stojí dalších 300 USD na základě nádrží na zvracení, zásob, pláště, lůžkoviny, další léky a čas pro ošetřování/lékaře.14-20

Obecně je PONV nejvyšší u žen (s 2–3krát zvýšeným rizikem) a zvláště po výkonech, jako je gynekologická chirurgie, laparoskopie, tyreoidektomie a operace prsu.5, 21–35 Studie Sinclaira a skupiny zjistila, že pacientky podstupující prsa augmentace zaznamenala 8-10krát vyšší výskyt PONV než pacienti podstupující jiné typy plastické chirurgie.26 Podobný výskyt byl zjištěn v jiných studiích u 48 % až 68 % PONV u pacientek podstupujících mastektomii, rekonstrukci prsu a implantaci.36-40

Hospitalizace pacientek podstupujících operaci rakoviny prsu se mezi lety 1993 a 2003 výrazně snížila o 40 %. Podle Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) se nyní mnoho operací provádí ambulantně, přičemž 96 % lumpektomií, 86 % částečných mastektomií a 22 % úplných mastektomií je plánováno jako ambulantní operace.41 Carroll a skupina zjistili, že 35 % ambulantních pacientů trpělo nevolností a zvracením poté, co opustili chirurgické centrum.42 Výsledným problémem proto není pouze vysoký výskyt nevolnosti a zvracení u této specifické skupiny pacientů, ale také nevolnost a zvracení po propuštění (PDNV), které se objeví, když jsou tito pacienti doma a bez přímého lékařského dohledu.

I když to stále není jasné, předpokládá se, že etiologie pooperační nevolnosti a zvracení je centrálním mechanismem zahrnujícím stimulaci chemoreceptorové spouštěcí zóny (CTZ) umístěné bilaterálně na dně čtvrté komory v area postrema. CTZ je citlivý na toxiny a další látky v krvi a mozkomíšním moku. CTZ také přijímá senzorické signály z gastrointestinálního traktu. Jsou to tři hlavní oblasti centrálního nervového systému (CNS) spojené s PONV, které mají všechny specifické emetogenní receptory. Blokáda těchto receptorů je považována za mechanismus účinku běžně používaných antiemetik. Antagonistická aktivita činidel může být na jednom nebo více receptorech s různými vazebnými afinitami a působícími na různé emetické neuroreceptory. Předpokládá se, že multifaktoriální etiologie PONV zahrnující více receptorů je důvodem, proč jedno jediné činidlo není 100% účinné. Podávání činidla působícího na jeden typ receptoru typicky sníží výskyt PONV o 30 %. Použití kombinace antiemetik působících na různá receptorová místa dále sníží výskyt. Tato kombinace prokázala vyšší účinnost než samotná jediná látka. Ačkoli tento režim zlepšil výsledky, neodstranil problém PONV a pacienti, kteří potřebují záchrannou terapii po operaci, se často vyskytují. Zdá se rozumné předpokládat, že použití více než 2 antiemetik by dále snížilo výskyt PONV.43 Nicméně; publikované důkazy o více než 2 agentech jsou vzácné. Hlavním cílem našeho návrhu je proto studium kombinovaného antiemetického režimu (3 látky vs. 2 látky) u žen před operací prsu, což je populace pacientek s vysokým rizikem pooperačního zvracení. Vybrané látky budou pokrývat různé receptory na základě předpokládané PONV multifaktoriální etiologie se stimulací několika faktorů. Není známo, které z těchto receptorů mohou být stimulovány a kterými stimuly (anestetika, operace nebo faktory pacienta).