Kombinationsantiemetisk regim för förebyggande av PONV hos bröstkirurgiska patienter

Postoperativt illamående och kräkningar (PONV) är en av de vanligaste komplikationerna i samband med operation. Den totala incidensen av PONV rapporteras vara cirka 25-30% med specifika operationer som har en incidens på upp till 70-80%.1-5 Även om PONV vanligtvis inte är livshotande, fruktar patienter känslan av illamående och de allvarliga effekterna av kräkningar och kräkningar. PONV hos den kirurgiska patienten kan orsaka såravbrott, elektrolytobalans, ökat intraokulärt tryck, ökat intrakraniellt tryck, aspiration, esofagusruptur och synförlust på grund av näthinneavlossning. 6-11 I flera studier fann forskare att patienter rankar kräkningar som den vanligaste oönskade biverkningen efter operation. PONV är kostsamt i ekonomiska termer och är en anledning till att dagkirurgiska patienter måste läggas in på sjukhuset för en övernattning.12, 13 Det uppskattas att en patient som upplever en episod av kräkningar kostar ytterligare 300 USD baserat på emesis-bassänger, förnödenheter, klänningar, sängkläder, ytterligare mediciner och omvårdnad/läkartid. 14-20

I allmänhet är PONV högst hos kvinnor (med en 2-3 gånger ökad risk) och särskilt efter ingrepp som gynekologisk kirurgi, laparoskopi, tyreoidektomi och bröstkirurgi.5, 21-35 En studie av Sinclair och gruppen fann att patienter som genomgick bröst augmentation upplevde en 8-10 gånger högre incidens av PONV än patienter som genomgick andra typer av plastikkirurgi.26 Liknande förekomster hittades i andra studier med 48 % till 68 % av PONV hos patienter som genomgick mastektomi, bröstrekonstruktion och implantation.36-40

Sjukhusinläggningen av patienter som genomgår bröstcanceroperation har minskat markant med 40 % mellan 1993 och 2003. Många operationer utförs nu på poliklinisk basis enligt Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), med 96 % av lumpektomierna, 86 % av partiella mastektomier och 22 % av kompletta mastektomier planerade som ambulerande operationer.41 Carroll och gruppen fann att 35 % av öppenvårdspatienterna led av illamående och kräkningar efter att de lämnat operationscentret.42 Därför är det resulterande problemet inte bara den höga förekomsten av illamående och kräkningar hos denna specifika patientgrupp utan även illamående och kräkningar efter utskrivning (PDNV) som kommer att uppstå när dessa patienter är hemma och utan direkt medicinsk tillsyn.

Även om det fortfarande är oklart, postuleras det att etiologin för postoperativt illamående och kräkningar är den centrala mekanismen som involverar stimulering av kemoreceptorns utlösningszon (CTZ) belägen bilateralt vid botten av den fjärde ventrikeln i området postrema. CTZ är känsligt för toxiner och andra ämnen i blodet och cerebrospinalvätskan. CTZ tar även emot sensoriska signaler från mag-tarmkanalen. Det är tre huvudområden i det centrala nervsystemet (CNS) involverade i PONV som alla har specifika emetogena receptorer. Blockad av dessa receptorer antas vara verkningsmekanismen för de vanligen använda antiemetika. Medlens antagonistaktivitet kan vara vid en eller flera receptorer med olika bindningsaffiniteter och verka vid olika emetiska neuroreceptorer. Den multifaktoriella etiologin för PONV som involverar flera receptorer tros vara anledningen till att ett enda medel inte är 100 % effektivt. Administrering av ett medel som verkar på en receptortyp kommer vanligtvis att minska PONV-incidensen med 30 %. Användning av en kombination av antiemetiska medel som verkar på olika receptorställen kommer att minska förekomsten ytterligare. Denna kombination har visat större effektivitet än ett enda medel ensamt. Även om denna regim har förbättrat resultat har den inte eliminerat problemet med PONV och patienter som behöver räddningsterapi efter operation förekommer ofta. Det verkar rimligt att anta att användningen av fler än 2 antiemetika skulle ytterligare minska förekomsten av PONV.43 Emellertid; publicerade bevis för fler än 2 agenter är knappa. Därför är huvudsyftet med vårt förslag att studera en kombination av antiemetisk regim (3 medel vs. 2 medel) hos kvinnor som är planerade för bröstkirurgi, en patientpopulation som anses ha hög risk för postoperativa kräkningar. De utvalda medlen kommer att täcka olika receptorer baserat på den hypoteserade PONV multifaktoriell etiologi med stimulering av flera faktorer. Det är okänt vilka av dessa receptorer som kan stimuleras och av vilka stimuli (bedövningsmedel, kirurgi eller patientfaktorer).