Regime antiemetico combinato per la prevenzione del PONV nei pazienti sottoposti a chirurgia mammaria

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) sono una delle complicanze più comuni associate alla chirurgia. L'incidenza complessiva della PONV è di circa il 25-30%, con interventi chirurgici specifici che hanno un'incidenza fino al 70-80%.1-5 Sebbene la PONV in genere non sia pericolosa per la vita, i pazienti temono la sensazione di nausea e i gravi effetti di conati di vomito e vomito. PONV nel paziente chirurgico può causare deiscenza della ferita, squilibrio elettrolitico, aumento della pressione intraoculare, aumento della pressione intracranica, aspirazione, rottura esofagea e perdita della vista a causa del distacco della retina. 6-11 In diversi studi, i ricercatori hanno scoperto che i pazienti classificano il vomito come l'effetto indesiderato comune più indesiderabile dopo l'intervento chirurgico. La PONV è costosa in termini economici ed è un motivo per cui i pazienti sottoposti a day surgery devono essere ricoverati in ospedale per un pernottamento.12,13 Si stima che un paziente che presenta un episodio di vomito costi ulteriori $ 300 in base a bacini di emesi, forniture, camici, biancheria da letto, farmaci aggiuntivi e tempo infermieristico/medico.14-20

In generale, la PONV è più alta nelle donne (con un rischio 2-3 volte maggiore) e in particolare dopo procedure quali chirurgia ginecologica, laparoscopia, tiroidectomia e chirurgia mammaria.5, 21-35 Uno studio di Sinclair e gruppo ha rilevato che le pazienti sottoposte a l'aumento ha sperimentato un'incidenza di PONV 8-10 volte maggiore rispetto ai pazienti sottoposti ad altri tipi di chirurgia plastica.26 Incidenze simili sono state riscontrate in altri studi dal 48% al 68% di PONV in pazienti sottoposte a mastectomia, ricostruzione mammaria e impianto.36-40

Tra il 1993 e il 2003, il ricovero delle pazienti sottoposte a intervento chirurgico per carcinoma mammario è diminuito significativamente del 40%. Molti interventi chirurgici vengono ora eseguiti in regime ambulatoriale secondo l'Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ), con il 96% delle nodulectomie, l'86% delle mastectomie parziali e il 22% delle mastectomie complete programmate come interventi chirurgici ambulatoriali.41 Carroll e il gruppo hanno scoperto che il 35% dei pazienti ambulatoriali soffriva di nausea e vomito dopo aver lasciato il centro chirurgico.42 Pertanto, il problema che ne deriva non è solo l'elevata incidenza di nausea e vomito in questo specifico gruppo di pazienti, ma anche la nausea e il vomito post dimissione (PDNV) che si verificheranno quando questi pazienti sono a casa e senza la supervisione medica diretta.

Sebbene non sia ancora chiaro, si ipotizza che l'eziologia della nausea e del vomito postoperatori sia il meccanismo centrale che coinvolge la stimolazione della zona trigger dei chemocettori (CTZ) situata bilateralmente al pavimento del quarto ventricolo nell'area postrema. Il CTZ è sensibile alle tossine e ad altre sostanze nel sangue e nel liquido cerebrospinale. Il CTZ riceve anche segnali sensoriali dal tratto gastrointestinale. Ci sono tre principali aree del sistema nervoso centrale (SNC) coinvolte con PONV che hanno tutti specifici recettori emetogeni. Si ipotizza che il blocco di questi recettori sia il meccanismo d'azione degli antiemetici comunemente usati. L'attività antagonista degli agenti può essere su uno o più recettori con diverse affinità di legame e agire su diversi neurorecettori emetici. Si ritiene che l'eziologia multifattoriale del PONV che coinvolge più recettori sia la ragione per cui un singolo agente non è efficace al 100%. La somministrazione di un agente che agisce su un tipo di recettore ridurrà tipicamente l'incidenza di PONV del 30%. L'uso di una combinazione di agenti antiemetici che agiscono su diversi siti recettoriali ridurrà ulteriormente l'incidenza. Questa combinazione ha mostrato una maggiore efficacia rispetto a un singolo agente da solo. Sebbene questo regime abbia migliorato i risultati, non ha eliminato il problema della PONV e i pazienti che necessitano di una terapia di salvataggio postoperatoria si verificano frequentemente. Sembrerebbe ragionevole presumere che l'uso di più di 2 antiemetici ridurrebbe ulteriormente l'incidenza di PONV.43 Tuttavia; le prove pubblicate di più di 2 agenti sono scarse. Pertanto, l'obiettivo principale della nostra proposta è studiare un regime antiemetico combinato (3 agenti contro 2 agenti) nelle donne in attesa di intervento chirurgico al seno, una popolazione di pazienti considerata ad alto rischio di vomito postoperatorio. Gli agenti selezionati copriranno diversi recettori in base all'ipotizzata eziologia multifattoriale del PONV con stimolazione di diversi fattori. Non è noto quale di questi recettori possa essere stimolato e da quali stimoli (anestetici, interventi chirurgici o fattori del paziente).