Złożony schemat przeciwwymiotny w zapobieganiu PONV u pacjentek po operacjach piersi

Nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) to jedno z najczęstszych powikłań związanych z operacją. Ogólna częstość występowania PONV oceniana jest na około 25-30%, przy określonych operacjach częstość występowania dochodzi do 70-80%.1-5 Chociaż PONV zazwyczaj nie zagraża życiu, pacjenci obawiają się uczucia nudności i poważnych skutków odruchów wymiotnych i wymiotów. PONV u pacjenta chirurgicznego może powodować rozejście się rany, zaburzenia równowagi elektrolitowej, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, aspirację, pęknięcie przełyku i utratę wzroku z powodu odwarstwienia siatkówki. 6-11 W kilku badaniach badacze stwierdzili, że pacjenci uznają wymioty za najbardziej niepożądane, częste działanie niepożądane po operacji. PONV jest kosztowny z ekonomicznego punktu widzenia i jest powodem, dla którego pacjenci poddawani chirurgii jednego dnia muszą być przyjmowani do szpitala na noc.12,13 Szacuje się, że pacjent, u którego wystąpią epizody wymiotów, kosztuje dodatkowe 300 USD w oparciu o miski do wymiotów, materiały eksploatacyjne, fartuchy, pościel, dodatkowe leki i czas pielęgniarki/lekarza.14-20

Ogólnie rzecz biorąc, PONV jest najwyższy u kobiet (z 2-3-krotnym wzrostem ryzyka), a zwłaszcza po zabiegach takich jak chirurgia ginekologiczna, laparoskopia, wycięcie tarczycy i chirurgia piersi.5,21-35 Badanie przeprowadzone przez Sinclaira i jego grupę wykazało, że pacjentki poddawane augmentacja powodowała 8-10-krotnie większą częstość występowania PONV niż u pacjentów poddawanych innym rodzajom operacji plastycznych.26 W innych badaniach stwierdzono podobną częstość występowania PONV u 48% do 68% pacjentek poddawanych mastektomii, rekonstrukcji piersi i implantacji.36-40

Hospitalizacja pacjentów poddawanych operacji raka piersi znacznie spadła o 40% w latach 1993-2003. Według Agencji ds. Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ) wiele operacji jest obecnie wykonywanych w trybie ambulatoryjnym, przy czym 96% lumpektomii, 86% częściowych mastektomii i 22% całkowitych mastektomii zaplanowano jako operacje ambulatoryjne.41 Carroll i grupa stwierdzili, że 35% pacjentów ambulatoryjnych cierpiało na nudności i wymioty po opuszczeniu ośrodka chirurgicznego.42 Dlatego wynikającym z tego problemem jest nie tylko wysoka częstość występowania nudności i wymiotów w tej specyficznej grupie pacjentów, ale także nudności i wymioty po wypisaniu ze szpitala (PDNV), które wystąpią, gdy ci pacjenci będą przebywać w domu i bez bezpośredniego nadzoru medycznego.

Chociaż nadal niejasna, postuluje się, że etiologia pooperacyjnych nudności i wymiotów jest centralnym mechanizmem polegającym na pobudzeniu chemoreceptorowej strefy wyzwalania (CTZ) zlokalizowanej obustronnie na dnie komory czwartej w obszarze postrema. CTZ jest wrażliwy na toksyny i inne substancje we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym. CTZ odbiera również sygnały czuciowe z przewodu pokarmowego. Istnieją trzy główne obszary ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zaangażowane w PONV, z których wszystkie mają specyficzne receptory emetogenne. Postuluje się, że blokada tych receptorów jest mechanizmem działania powszechnie stosowanych leków przeciwwymiotnych. Działanie antagonistyczne środków może dotyczyć jednego lub większej liczby receptorów o różnym powinowactwie wiązania i działać na różne neuroreceptory wymiotne. Uważa się, że wieloczynnikowa etiologia PONV z udziałem wielu receptorów jest powodem, dla którego pojedynczy środek nie jest w 100% skuteczny. Podanie środka działającego na jeden typ receptora zazwyczaj zmniejsza częstość występowania PONV o 30%. Zastosowanie kombinacji środków przeciwwymiotnych działających na różne receptory jeszcze bardziej zmniejszy częstość występowania. Ta kombinacja wykazała większą skuteczność niż sam pojedynczy środek. Chociaż ten schemat poprawił wyniki, nie wyeliminował problemu PONV, a pacjenci wymagający terapii ratunkowej często występują po operacji. Rozsądne wydaje się założenie, że zastosowanie więcej niż 2 leków przeciwwymiotnych jeszcze bardziej zmniejszy częstość występowania PONV.43 Jednakże; opublikowanych dowodów na więcej niż 2 agentów jest niewiele. Dlatego głównym celem naszej propozycji jest zbadanie skojarzonego schematu leczenia przeciwwymiotnego (3 leki w porównaniu z 2 lekami) u kobiet planowanych do operacji piersi, populacji pacjentów uważanych za obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia wymiotów pooperacyjnych. Wybrane środki będą obejmować różne receptory w oparciu o hipotetyczną wieloczynnikową etiologię PONV ze stymulacją kilku czynników. Nie wiadomo, które z tych receptorów mogą być stymulowane i przez jakie bodźce (znieczulenie, zabieg chirurgiczny lub czynniki pacjenta).