Kombinasjonsantiemetisk regime for forebygging av PONV hos brystkirurgiske pasienter

Postoperativ kvalme og oppkast (PONV) er en av de vanligste komplikasjonene forbundet med kirurgi. Den totale forekomsten av PONV er rapportert å være ca. 25-30 % med spesifikke operasjoner med en forekomst på opptil 70-80 %. 1-5 Selv om PONV vanligvis ikke er livstruende, frykter pasientene følelsen av kvalme og de alvorlige effektene av oppkast og oppkast. PONV hos den kirurgiske pasienten kan forårsake sårbrudd, elektrolyttubalanse, økt intraokulært trykk, økt intrakranielt trykk, aspirasjon, øsofagusruptur og synstap på grunn av netthinneløsning. 6-11 I flere studier fant etterforskere at pasienter rangerer oppkast som den mest uønskede vanlige bivirkningen etter operasjon. PONV er kostbart i økonomiske termer og er en grunn til at dagkirurgiske pasienter må legges inn på sykehuset for en overnatting.12, 13 Det er anslått at en pasient som opplever en oppkastepisode koster ytterligere $300 basert på emesisbassenger, forsyninger, kjoler, sengetøy, tilleggsmedisiner og pleie/legetid.14-20

Generelt er PONV høyest hos kvinner (med 2-3 ganger økt risiko) og spesielt etter prosedyrer som gynekologisk kirurgi, laparoskopi, tyreoidektomi og brystkirurgi. augmentation opplevde en 8-10 ganger høyere forekomst av PONV enn pasienter som gjennomgikk andre typer plastisk kirurgi.26 Lignende forekomster ble funnet i andre studier av 48 % til 68 % av PONV hos pasienter som gjennomgikk mastektomi, brystrekonstruksjon og implantasjon.36-40

Sykehusinnleggelsen av pasienter som gjennomgår brystkreftkirurgi har redusert betydelig med 40 % mellom 1993 og 2003. Mange operasjoner utføres nå på poliklinisk basis ifølge Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), med 96 % av lumpektomiene, 86 % av partielle mastektomier og 22 % av komplette mastektomier planlagt som ambulerende operasjoner.41 Carroll og gruppen fant at 35 % av polikliniske pasienter led av kvalme og oppkast etter at de forlot det kirurgiske senteret.42 Derfor er det resulterende problemet ikke bare den høye forekomsten av kvalme og oppkast hos denne spesifikke pasientgruppen, men også kvalme og oppkast etter utskrivning (PDNV) som vil oppstå når disse pasientene er hjemme og uten direkte medisinsk tilsyn.

Selv om det fortsatt er uklart, postuleres det at etiologien til postoperativ kvalme og oppkast er den sentrale mekanismen som involverer stimulering av kjemoreseptorutløsersonen (CTZ) lokalisert bilateralt ved gulvet i den fjerde ventrikkelen i området postrema. CTZ er følsom for giftstoffer og andre stoffer i blodet og cerebrospinalvæsken. CTZ mottar også sensoriske signaler fra mage-tarmkanalen. Det er tre hovedområder i sentralnervesystemet (CNS) involvert i PONV som alle har spesifikke emetogene reseptorer. Blokkering av disse reseptorene antas å være virkningsmekanismen til de ofte brukte antiemetika. Midlenes antagonistaktivitet kan være ved én eller flere reseptorer med forskjellige bindingsaffiniteter og virke ved forskjellige emetiske nevroreseptorer. Den multifaktorielle etiologien til PONV som involverer flere reseptorer antas å være grunnen til at ett enkelt middel ikke er 100 % effektivt. Administrering av et middel som virker på én reseptortype vil typisk redusere PONV-forekomsten med 30 %. Bruk av en kombinasjon av antiemetiske midler som virker på forskjellige reseptorsteder vil ytterligere redusere forekomsten. Denne kombinasjonen har vist større effektivitet enn et enkelt middel alene. Selv om dette regimet har forbedret utfall, har det ikke eliminert problemet med PONV, og pasienter som trenger redningsterapi etter kirurgi forekommer ofte. Det virker rimelig å anta at bruk av mer enn 2 antiemetika vil redusere forekomsten av PONV ytterligere.43 Imidlertid; publiserte bevis for mer enn 2 agenter er knappe. Derfor er hovedmålet med vårt forslag å studere en kombinasjon av antiemetisk regime (3 midler vs. 2 midler) hos kvinner som er planlagt for brystkirurgi, en pasientpopulasjon som vurderes å ha høy risiko for postoperative oppkast. De utvalgte midlene vil dekke ulike reseptorer basert på hypotesen PONV multifaktoriell etiologi med stimulering av flere faktorer. Det er ukjent hvilke av disse reseptorene som kan stimuleres og av hvilke stimuli (bedøvelse, kirurgi eller pasientfaktorer).