Combinatie anti-emetisch regime voor preventie van PONV bij patiënten met borstchirurgie

Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) is een van de meest voorkomende complicaties bij een operatie. De totale incidentie van PONV is naar verluidt ongeveer 25-30%, met specifieke operaties met een incidentie tot 70-80%.1-5 Hoewel PONV doorgaans niet levensbedreigend is, vrezen patiënten het gevoel van misselijkheid en de ernstige gevolgen van kokhalzen en braken. PONV bij de chirurgische patiënt kan wonddehiscentie, verstoorde elektrolytenbalans, verhoogde intraoculaire druk, verhoogde intracraniale druk, aspiratie, slokdarmruptuur en verlies van gezichtsvermogen als gevolg van netvliesloslating veroorzaken. 6-11 In verschillende onderzoeken ontdekten onderzoekers dat patiënten braken als de meest ongewenste bijwerking na een operatie beschouwen. PONV is in economische termen duur en is een reden waarom dagchirurgische patiënten voor een overnachting in het ziekenhuis moeten worden opgenomen.12, 13 Geschat wordt dat een patiënt die een episode van braken ervaart, $ 300 extra kost op basis van emesisbassins, benodigdheden, jassen, beddengoed, aanvullende medicijnen en tijd voor verpleging/arts.14-20

Over het algemeen is PONV het hoogst bij vrouwen (met een 2-3 keer verhoogd risico) en in het bijzonder na procedures zoals gynaecologische chirurgie, laparoscopie, thyreoïdectomie en borstchirurgie.5, 21-35 Uit een studie van Sinclair en groep bleek dat augmentatie had een 8-10 keer hogere incidentie van PONV dan patiënten die andere vormen van plastische chirurgie ondergingen.26 Soortgelijke incidenties werden gevonden in andere studies van 48% tot 68% van PONV bij patiënten die mastectomie, borstreconstructie en implantatie ondergingen.36-40

De ziekenhuisopname van patiënten die een borstkankeroperatie ondergaan, is tussen 1993 en 2003 aanzienlijk afgenomen met 40%. Veel operaties worden nu uitgevoerd op poliklinische basis volgens het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), waarbij 96% van de lumpectomieën, 86% van de gedeeltelijke borstamputaties en 22% van de volledige borstamputaties gepland zijn als ambulante operaties.41 Carroll en zijn groep ontdekten dat 35% van de poliklinische patiënten last had van misselijkheid en braken nadat ze het chirurgisch centrum hadden verlaten.42 Daarom is het resulterende probleem niet alleen de hoge incidentie van misselijkheid en braken bij deze specifieke groep patiënten, maar ook de misselijkheid en braken na ontslag (PDNV) die zullen optreden wanneer deze patiënten thuis zijn en zonder direct medisch toezicht.

Hoewel het nog steeds onduidelijk is, wordt verondersteld dat de etiologie van postoperatieve misselijkheid en braken het centrale mechanisme is waarbij stimulatie van de chemoreceptor-triggerzone (CTZ) betrokken is, die zich bilateraal op de bodem van het vierde ventrikel in het gebied postrema bevindt. De CTZ is gevoelig voor gifstoffen en andere stoffen in het bloed en hersenvocht. De CTZ ontvangt ook sensorische signalen van het maag-darmkanaal. Er zijn drie belangrijke gebieden van het centrale zenuwstelsel (CZS) die betrokken zijn bij PONV en die allemaal specifieke emetogene receptoren hebben. Gepostuleerd wordt dat blokkade van deze receptoren het werkingsmechanisme is van de algemeen gebruikte anti-emetica. De antagonistische activiteit van de middelen kan op een of meer receptoren zijn met verschillende bindingsaffiniteiten en werkend op verschillende braakneuroreceptoren. Aangenomen wordt dat de multifactoriële etiologie van PONV waarbij meerdere receptoren betrokken zijn, de reden is dat één enkel middel niet 100% effectief is. De toediening van een middel dat op één receptortype werkt, zal de incidentie van PONV doorgaans met 30% verminderen. Het gebruik van een combinatie van anti-emetische middelen die op verschillende receptorplaatsen inwerken, zal de incidentie verder verminderen. Deze combinatie heeft een grotere werkzaamheid aangetoond dan een enkel middel alleen. Hoewel dit regime betere resultaten heeft opgeleverd, heeft het het probleem van PONV niet weggenomen en komen er regelmatig patiënten voor die reddingstherapie nodig hebben na een operatie. Het lijkt redelijk om aan te nemen dat het gebruik van meer dan 2 anti-emetica de incidentie van PONV verder zou verminderen.43 Echter; gepubliceerd bewijs van meer dan 2 agenten is schaars. Daarom is het hoofddoel van ons voorstel het bestuderen van een anti-emetisch combinatieregime (3 middelen vs. 2 middelen) bij vrouwen die een borstoperatie moeten ondergaan, een patiëntenpopulatie waarvan wordt aangenomen dat ze een hoog risico lopen op postoperatief braken. De geselecteerde middelen zullen verschillende receptoren dekken op basis van de veronderstelde multifactoriële PONV-etiologie met stimulatie van verschillende factoren. Het is niet bekend welke van deze receptoren kunnen worden gestimuleerd en door welke stimuli (anesthesie, chirurgie of patiëntfactoren).