Snášenlivost, účinnost a záněty sliznic spojené s orálně podávanou očistou tlustého střeva pro kolonoskopii

Existuje několik publikovaných studií různých činidel pro čištění tlustého střeva pro kolonoskopii (což je vyšetřování volby pro vizualizaci sliznice tlustého střeva), které porovnávají různé režimy. Nedávná zveřejněná metaanalýza však ukázala, že většina auditů a studií byla nedostatečně zpracována se špatným designem studií, a proto neexistuje konsenzus o nejúčinnější přípravě1. 10–20 % neúspěšné kolonoskopie lze přičíst nedostatečné očistě střeva, která má negativní dopad na detekci potenciálních maligních lézí v tlustém střevě3 a také vyžaduje, aby se pacient znovu dostavil na další kolonoskopii po opakovaném čištění tlustého střeva, což má také dopad na pořadníky a náklady na zdravotní péči.

Přípravky na čištění tlustého střeva lze obecně rozdělit do tří skupin. Osmotická laxativa, jako je fosforečnan sodný (NaP), zvyšují obsah vody v tlustém střevě tím, že přitahují výtok extracelulární tekutiny přes střevní stěnu. Polyethylenglykolová (PEG) laxativa jsou vysokomolekulární neabsorbovatelné polymery, které se podávají ve zředěném roztoku elektrolytu, který se zadržuje v tlustém střevě, kde působí jako čistič střeva bez jakékoli významné výměny tekutin přes sliznici tlustého střeva. Třetí skupinou jsou stimulační laxativa, jako je senna nebo pikosulfát sodný, které působí především zvýšením kontraktility hladkého svalstva a také mohou zvýšit obsah vody ve střevech.

Předchozí publikované audity a studie porovnávající různé typy přípravků na čištění tlustého střeva byly omezeny malou velikostí vzorku, přičemž pouze 5 publikovaných prací obsahovalo více než 100 pacientů v každé větvi studie. Těchto 5 studií naznačuje, že NaP může být lepší než PEG, ale nedávná metaanalýza to neprokázala, především kvůli velkému počtu menších studií ukazujících, že PEG je lepší než NaP. Interpretace studií je omezena nekonzistentními a špatně definovanými měřítky výsledku účinnosti. Většina studií používala subjektivní endoskopické hodnocení celkové kvality přípravy střeva, což znemožňuje srovnání mezi studiemi. Nedávno byl vyvinut kalibrovaný externě validovaný nástroj pro hodnocení výsledků pro objektivní kvantifikaci kvality přípravy střeva4, ale žádná randomizovaná publikovaná studie tento nástroj dosud nevyužila.

V nepřítomnosti jasného rozdílu v účinnosti mezi přípravky je snášenlivost pacientem pravděpodobně důležitým rozlišovacím znakem při výběru léčby. Údaje o výsledcích snášenlivosti jsou omezené, ale existují určité důkazy, že roztoky PEG jsou hůře tolerovány kvůli objemu tekutiny potřebné k pití. Toto je oblast, kde je potřeba další studium.

Schopnost přípravku pro čištění tlustého střeva účinně čistit tlusté střevo musí být také vyvážena jeho schopností nevyvolávat změny ve výstelce samotného střeva. Bylo prokázáno, že ulcerace a zánět tlustého střeva se vyskytují u 3–24 % pacientů užívajících NaP ve srovnání s 1–2 % u pacientů užívajících PEG. Takové nálezy mohou být zaměněny za zánětlivé onemocnění střev, jako je Crohnova choroba, nebo mohou být připisovány změnám vyvolaným léky, jako jsou nesteroidní protizánětlivé látky (NSAID). Tyto studie však nebyly buď randomizovány5, nebo nebyly dostatečně silné, aby odhalily skutečné rozdíly.

Nejuspokojivější prostředek pro čištění tlustého střeva z hlediska účinnosti, snášenlivosti a bezpečnosti proto zůstává nejasný.

Cíle projektu jsou:

1. Posoudit, který přípravek střeva poskytuje nejlepší čištění tlustého střeva pomocí ověřeného skóre.
2. K posouzení výskytu zánětu/ulcerace sliznice vyvolané každým činidlem pro čištění tlustého střeva.
3. Chcete-li zjistit, který prostředek na čištění tlustého střeva je pacienty nejlépe snášen.

Informace získané z tohoto auditu umožní přizpůsobit typ preparátu na očistu tlustého střeva indikaci subjektů vyžadujících kolonoskopii. Například u pacientů s možným zánětlivým onemocněním střev by bylo zapotřebí činidlo pro čištění tlustého střeva, které způsobuje nejmenší zánět sliznice, aby se snížil výskyt falešně pozitivní diagnózy, zatímco činidlo pro čištění tlustého střeva, které je nejsnesitelnější, může být důležitější u starších osob.

Tato studie bude prospektivním zaslepeným auditem srovnávajícím tři přípravky na čištění tlustého střeva, které se běžně používají v klinické praxi pro kolonoskopii. Těmi třemi budou fosforečnan sodný (Fleet), pikosulfát sodný (Picolax/Picoprep) a PEG (Colonlytlye).

Do studie budou zařazeni všichni pacienti, kteří mají podstoupit kolonoskopii, kromě:

1. Předchozí anamnéza zánětlivého onemocnění střev nebo podezření na zánětlivé onemocnění střev nebo pacienti užívající současnou nesteroidní protizánětlivou léčbu (s výjimkou nízké dávky aspirinu). Tito pacienti mohou mít slizniční zánět/ulceraci, která by bránila analýze slizničních abnormalit v důsledku činidla pro čištění tlustého střeva, a proto by nebyla studována.
2. Pacienti se srdečním selháním (NYHA >2) nebo selháním ledvin (GFR
3. Všichni pacienti nad 75 let kvůli potenciální dehydrataci a hyperfosfatémii ze střevních preparátů.

Každý pacient by byl randomizován tak, aby dostal jeden ze tří činidel pro čištění tlustého střeva (fosforečnan sodný, pikosíran sodný nebo PEG), které se běžně používají v klinické praxi. Pracovníci administrující endoskopii na každém místě by byli odpovědní za náhodné rozdělení střevního preparátu pomocí generování náhodných čísel, přičemž výsledný střevní preparát by si pacient vyzvedl v lékárně, jak je obvyklé, před kolonoskopií. Neexistují žádná vylučovací kritéria pro výběr přípravy střeva.

V den kolonoskopie, ale před výkonem, by se pomocí dotazníku provedlo posouzení snášenlivosti prostředku pro čištění tlustého střeva.

Během kolonoskopie provádí zaslepený kolonoskopista hodnocení účinnosti prostředku pro čištění tlustého střeva pomocí dříve ověřeného nástroje pro hodnocení přípravy střeva Ottawa.