Verdraagbaarheid, werkzaamheid en slijmvliesontsteking geassocieerd met oraal toegediende colonreiniging voor colonoscopie

Er zijn verschillende gepubliceerde onderzoeken met verschillende colonreinigingsmiddelen voor colonoscopie (het onderzoek bij uitstek voor visualisatie van het colonslijmvlies) waarin verschillende regimes worden vergeleken. Een recent gepubliceerde meta-analyse heeft echter aangetoond dat de meeste audits en studies onvoldoende power hadden door een slechte onderzoeksopzet en dat er dus geen consensus bestaat over de meest effectieve voorbereiding1. 10-20% van de mislukte colonoscopieën is toe te schrijven aan onvoldoende darmreiniging, wat een negatieve invloed heeft op de detectie van mogelijke kwaadaardige laesies in de dikke darm3 en de patiënt opnieuw moet bezoeken voor verdere colonoscopie na herhaalde darmreiniging, wat ook van invloed is op wachtlijsten en zorgkosten.

Preparaten voor het reinigen van de dikke darm kunnen grofweg in drie groepen worden ingedeeld. Osmotische laxeermiddelen zoals natriumfosfaat (NaP) verhogen het watergehalte in de dikke darm door extracellulaire vloeistofstroom door de darmwand aan te trekken. Polyethyleenglycol (PEG) laxeermiddelen zijn niet-absorbeerbare polymeren met een hoog molecuulgewicht die worden toegediend in een verdunde elektrolytoplossing. Dit wordt vastgehouden in de dikke darm waar het werkt als een darmreiniger zonder enige significante vloeistofuitwisseling door het colonslijmvlies. De derde groep zijn stimulerende laxeermiddelen zoals senna of natriumpicosulfaat die voornamelijk werken door de contractiliteit van de gladde spieren te verbeteren en ze kunnen ook het darmwatergehalte verhogen.

Eerder gepubliceerde audits en onderzoeken waarin verschillende soorten preparaten voor het reinigen van de dikke darm werden vergeleken, werden beperkt door de kleine steekproefomvang met slechts 5 gepubliceerde artikelen met meer dan 100 patiënten in elke tak van het onderzoek. Deze 5 onderzoeken suggereren dat NaP misschien beter is dan PEG, maar de recente meta-analyse heeft dit niet aangetoond, voornamelijk vanwege het grote aantal kleinere onderzoeken die aantoonden dat PEG beter was dan NaP. Interpretatie van de onderzoeken wordt beperkt door inconsistente en slecht gedefinieerde maatstaven voor de uitkomst van de werkzaamheid. De meeste onderzoeken hebben een subjectieve beoordeling door endoscopisten van de algehele kwaliteit van de darmvoorbereiding gebruikt, waardoor vergelijkingen tussen onderzoeken onmogelijk zijn. Onlangs is een gekalibreerde, extern gevalideerde uitkomstbeoordelingstool ontwikkeld om de kwaliteit van de darmvoorbereiding objectief te kwantificeren4, maar tot nu toe heeft geen gerandomiseerde gepubliceerde studie deze tool gebruikt.

Bij gebrek aan een duidelijk verschil in werkzaamheid tussen preparaten, zal de verdraagbaarheid door de patiënt waarschijnlijk een belangrijk onderscheidend kenmerk zijn bij het selecteren van een behandeling. Gegevens over verdraagbaarheidsresultaten zijn beperkt, maar er zijn aanwijzingen dat PEG-oplossingen minder goed worden verdragen vanwege het volume vloeistof dat nodig is om te drinken. Dit is een gebied waar verder onderzoek nodig is.

Het vermogen van een preparaat voor het reinigen van de dikke darm om de dikke darm effectief te reinigen, moet ook in evenwicht worden gehouden door het vermogen om geen veranderingen in de bekleding van de darm zelf teweeg te brengen. Er is aangetoond dat zweren en ontsteking van de dikke darm optreden bij 3-24% van de patiënten die NaP gebruiken, vergeleken met 1-2% bij degenen die PEG gebruiken. Dergelijke bevindingen kunnen worden aangezien voor inflammatoire darmaandoeningen zoals de ziekte van Crohn of worden toegeschreven aan door geneesmiddelen veroorzaakte veranderingen zoals niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAID's). Deze onderzoeken zijn echter niet gerandomiseerd5 of hebben te weinig power om echte verschillen te detecteren.

Het blijft dus onduidelijk wat het meest bevredigende colonreinigingsmiddel is in termen van werkzaamheid, verdraagbaarheid en veiligheid.

De doelstellingen van het project zijn:

1. Om te beoordelen welke darmvoorbereiding de beste colonreiniging biedt met behulp van een gevalideerde score.
2. Om de incidentie van slijmvliesontsteking/zweer veroorzaakt door elk colonreinigingsmiddel te beoordelen.
3. Om te zien welk colonreinigingsmiddel het best wordt verdragen door patiënten.

Met de informatie die uit deze audit wordt verkregen, kan het type colonreinigingspreparaat worden afgestemd op de indicatie van de proefpersoon voor colonoscopie. Bij mensen met een mogelijk inflammatoire darmaandoening zou bijvoorbeeld het colonreinigingsmiddel nodig zijn dat de minste slijmvliesontsteking veroorzaakt om de incidentie van een vals-positieve diagnose te verminderen, terwijl het colonreinigingsmiddel dat het best wordt verdragen, belangrijker kan zijn bij ouderen.

Deze studie zal een prospectieve blinde audit zijn waarin drie colonreinigingsmiddelen worden vergeleken die routinematig worden gebruikt in de klinische praktijk voor colonoscopie. De drie zijn natriumfosfaat (vloot), natriumpicosulfaat (Picolax/Picoprep) en PEG (Colonlytlye).

Alle patiënten die zijn doorverwezen om colonoscopie te ondergaan, zouden in het onderzoek worden opgenomen, behalve:

1. Voorgeschiedenis van inflammatoire darmaandoening of vermoedelijke inflammatoire darmaandoening, of patiënten die momenteel niet-steroïde anti-inflammatoire medicatie gebruiken (exclusief lage dosis aspirine). Deze patiënten kunnen slijmvliesontsteking/zweervorming hebben die de analyse van slijmvliesafwijkingen als gevolg van het colonreinigingsmiddel zou verhinderen en zou dus niet worden onderzocht.
2. Patiënten met hartfalen (NYHA >2) of nierfalen (GFR
3. Alle patiënten ouder dan 75 vanwege mogelijke uitdroging en hyperfosfatemie van de darmpreparaten.

Elke patiënt zou worden gerandomiseerd om een ​​van de drie colonreinigingsmiddelen (natriumfosfaat, natriumpicosulfaat of PEG) te krijgen die routinematig in de klinische praktijk worden gebruikt. Het endoscopie-administratiepersoneel op elke locatie zou verantwoordelijk zijn voor de willekeurige toewijzing van de darmvoorbereiding met behulp van het genereren van willekeurige getallen, waarbij de resulterende darmvoorbereiding door de patiënt wordt opgehaald bij een apotheek, zoals gebruikelijk, voorafgaand aan de colonoscopie. Er zijn geen uitsluitingscriteria voor de selectie van de darmvoorbereiding.

Op de dag van de colonoscopie, maar voorafgaand aan de procedure, zou een beoordeling van de verdraagbaarheid van het colonreinigingsmiddel worden gemaakt met behulp van een vragenlijst.

Tijdens colonoscopie wordt de werkzaamheid van het colonreinigingsmiddel beoordeeld door de geblindeerde colonscopist met behulp van het eerder gevalideerde beoordelingsinstrument voor darmvoorbereiding van Ottawa.