Agresivní léčba metabolického syndromu u pacientů užívajících klozapin pro schizofrenii (ATOMICS)

Pozadí

Ve srovnání s běžnou populací mají pacienti se schizofrenií zvýšené riziko úmrtí na aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění (ASCVD), která odrážejí koronární srdeční onemocnění, mrtvici a onemocnění periferních cév (Newcomer, 2007). Mezi faktory přispívající ke zvýšené prevalenci ASCVD u schizofrenie patří a) nezdravý životní styl (kouření cigaret, nedostatek fyzické aktivity, zvýšená konzumace kaloricky bohatých potravin bohatých na nasycené tuky a sacharidy), b) genetická zranitelnost vůči glukózové intoleranci a cukrovce ; c) metabolické vedlejší účinky psychofarmak; a d) nedostatečný přístup nebo dodržování lékařské péče v komunitě, zejména klozapinu nebo olanzapinu. Biologicky je běžnou cestou vedoucí ke zvýšenému riziku ASCVD u schizofrenie metabolický syndrom, entita definovaná jako 3 nebo více z následujících 5 charakteristik: abdominální obezita, zvýšený krevní tlak, zvýšená hladina glukózy nalačno, zvýšené hladiny triglyceridů a abnormálně nízké hladiny lipoproteinového cholesterolu s vysokou hustotou. Prevalence metabolického syndromu u schizofrenie se pohybuje od 29 % do 63 % a je významně vyšší než frekvence 21 % v běžné populaci (Correll et al., 2006). Stejně jako v běžné populaci je metabolický syndrom pacientů se schizofrenií vysvětlován zvýšenou nitrobřišní adipozitou vedoucí k inzulínové rezistenci a nadbytku cirkulujících volných mastných kyselin, které se přeměňují na lipoproteiny bohaté na triglyceridy s aterogenním potenciálem.

Léčba metabolického syndromu spočívá především v léčebných změnách životního stylu s cílem snížit hmotnost, snížit příjem nasycených tuků a sacharidů s vysokým glykemickým indexem, vyloučit kouření a zvýšit fyzickou aktivitu. U pacientů, kteří nereagují na změny životního stylu, je nutná medikamentózní terapie a American Heart Association (AHA) zveřejnila podrobné pokyny pro farmakologické řízení metabolického syndromu (Grundy et al., 2005). Tato doporučení jsou založena na výzkumu, který ukazuje podstatné zlepšení rizika ASCVD u pacientů s metabolickým syndromem léčených metforminem a akarbózou pro poruchu glukózové tolerance; statiny, fibráty a kyselina nikotinová pro lipidové abnormality; blokátory angiotenzinového receptoru pro zvýšený krevní tlak; a sibutramin a orlistat pro regulaci hmotnosti. Některé z těchto intervencí (např. metformin a sibutramin pro regulaci hmotnosti) byly dokončeny ve výzkumných podmínkách s malými vzorky pacientů se schizofrenií (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) a přinesly slibné výsledky. U schizofreniků s metabolickým syndromem však dosud nebyly provedeny léčebné studie využívající komplexní doporučení AHA.

Aktuální standard péče v nemocnici Zucker Hillside

Klinika následné péče v nemocnici Zucker Hillside má nejstarší kliniku klozapinu v USA Klinika klozapinu, která byla otevřena v roce 1987, má aktuálně 230 dospělých pacientů. Podle zásad nemocnice musí všichni pacienti Clozapine Clinic absolvovat každoroční fyzikální vyšetření a laboratorní testy pro detekci obezity, dyslipidémie, glukózové intolerance, hypertenze a metabolického syndromu. Povinná fyzikální vyšetření jsou prováděna externím lékařem každého pacienta nebo praktickými sestrami kliniky. Laboratorní testování se provádí v laboratořích židovského lékařského centra na Long Islandu. Fyzikální vyšetření a laboratorní nálezy posuzují psychiatři každého pacienta. Pacienti s fyzickými nebo laboratorními abnormalitami jsou odesíláni do péče specialistům na interní lékařství (tj. všeobecné interní lékařství, endokrinologie, kardiologie) v soukromé praxi nebo do příslušných ambulancí v Long Island Jewish Medical Center, jak to jejich psychiatři považují za nutné. V současné době není známo, kolik pacientů se schizofrenií s metabolickým syndromem léčených v Programu následné péče (ambulance) na ZHH dostává péči podle standardu definovaného American Heart Association.

Objektivní

Plánujeme vyhodnotit účinek aplikace doporučení AHA pro léčbu metabolického syndromu u pacientů se schizofrenií, kteří užívají klozapin, antipsychotikum, o kterém je známo, že u většiny pacientů způsobuje nárůst hmotnosti a metabolické abnormality (Newcomer, 2006). Studie bude zahrnovat pouze ambulantní pacienty, kteří dostávají péči na klinice Clozapine. .

Primárním cílem studie je porovnat efektivitu zvládání metabolického syndromu u schizofrenie v místě psychiatrických ambulantních služeb (integrovaná péče) s léčbou, kterou pacient získal a koordinoval psychiatr Hillside (obvyklá péče). Navrhujeme, aby integrovaná péče odstranila překážky v přístupu, zlepšila dodržování předpisů, zlepšila komunikaci mezi poskytovateli psychiatrie a interního lékařství a usnadnila vzdělávání v oblasti řízení hmotnosti a odvykání kouření. Léčba metabolického syndromu u pacientů, kteří dostávají integrovanou péči, se bude řídit směrnicemi AHA (Grundy et al., 2005), které popisují dietní, cvičební a farmakologické intervence, které byly široce ověřeny v běžné populaci. Všechny léky navržené v pokynech byly schváleny FDA pro jednotlivé složky metabolického syndromu. Skupina „obvyklé péče“ obdrží současný standard péče stanovený Hillside Hospital.

Význam studie

Jedná se o první randomizovanou studii „bezbariérového“ modelu lékařské péče pro nedostatečnou a zranitelnou duševně nemocnou populaci. Pro zvýšení homogenity studované populace a významnosti očekávaného rozdílu mezi integrovanou a obvyklou péčí bude studie hodnotit pouze pacienty se stejnou psychiatrickou diagnózou (schizofrenie), léčené stejnými psychofarmaky (klozapin) v jedné, dobře zavedené ambulanci nastavení. Doba trvání studie je adekvátní k prokázání, zda složky metabolického syndromu reagují na úpravu životního stylu a/nebo specifickou farmakologickou intervenci.

Design a metody výzkumu

Hypotéza

Integrovaný lékařský management metabolického syndromu na místě u pacientů se schizofrenií je lepší než běžná péče v komunitě, především proto, že odstraní bariéry související s přístupem k poskytovatelům zdravotní péče a zvýší dodržování farmakoterapie a laboratorního testování. Zlepšení povede ke snížení frekvence metabolického syndromu ve vzorku, snížení rizika budoucích příhod ASCVD (jak bylo předpovězeno přístroji doporučenými AHA), snížení obvodu pasu, glukózy nalačno, krevního tlaku a hladin triglyceridů a zvýšení hladin HDL.