Agresywne leczenie zespołu metabolicznego u pacjentów otrzymujących klozapinę z powodu schizofrenii (ATOMICS)

Tło

W porównaniu z populacją ogólną, pacjenci ze schizofrenią mają zwiększone ryzyko zgonu z powodu miażdżycowych chorób sercowo-naczyniowych (ASCVD), które odzwierciedlają chorobę niedokrwienną serca, udar i chorobę naczyń obwodowych (Newcomer, 2007). Wśród czynników przyczyniających się do zwiększonego rozpowszechnienia ASCVD w schizofrenii wymienia się a) niezdrowy tryb życia (palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, zwiększone spożycie wysokokalorycznych pokarmów bogatych w tłuszcze nasycone i węglowodany), b) genetyczna podatność na nietolerancję glukozy i cukrzycę ; c) metaboliczne skutki uboczne leków psychotropowych; oraz d) brak dostępu lub brak zgodności ze środowiskową opieką medyczną, w szczególności klozapiną lub olanzapiną. Z biologicznego punktu widzenia wspólną drogą prowadzącą do zwiększonego ryzyka ASCVD w schizofrenii jest zespół metaboliczny, jednostka definiowana jako 3 lub więcej z następujących 5 cech: otyłość brzuszna, podwyższone ciśnienie krwi, podwyższony poziom glukozy na czczo, podwyższony poziom trójglicerydów i nieprawidłowo niski poziom cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości. Częstość występowania zespołu metabolicznego w schizofrenii waha się od 29% do 63% i jest znacznie większa niż częstość 21% w populacji ogólnej (Correll i in., 2006). Podobnie jak w populacji ogólnej, zespół metaboliczny chorych na schizofrenię tłumaczy się zwiększoną otyłością wewnątrzbrzuszną prowadzącą do insulinooporności i nadmiaru krążących wolnych kwasów tłuszczowych, które są przekształcane w bogate w triglicerydy lipoproteiny o potencjale aterogennym.

Leczenie zespołu metabolicznego polega przede wszystkim na terapeutycznych zmianach stylu życia, mających na celu redukcję masy ciała, zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych i węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym, wyeliminowanie palenia tytoniu oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Leczenie farmakologiczne jest wymagane u pacjentów, którzy nie reagują na zmiany stylu życia, a American Heart Association (AHA) opublikowało szczegółowe wytyczne dotyczące farmakologicznego postępowania w zespole metabolicznym (Grundy i in., 2005). Niniejsze wytyczne opierają się na badaniach wskazujących na znaczną poprawę ryzyka ASCVD u pacjentów z zespołem metabolicznym leczonych metforminą i akarbozą z powodu upośledzonej tolerancji glukozy; statyny, fibraty i kwas nikotynowy na zaburzenia lipidowe; blokery receptora angiotensyny w przypadku podwyższonego ciśnienia krwi; oraz sibutramina i orlistat do kontroli wagi. Niektóre z tych interwencji (np. metformina i sibutramina do kontrolowania masy ciała) zostały przeprowadzone w warunkach badawczych na małych próbkach pacjentów ze schizofrenią (Henderson i in., 2005; Wu i in., 2008) i przyniosły obiecujące wyniki. Jednak próby leczenia z wykorzystaniem kompleksowych wytycznych AHA nie zostały jeszcze przeprowadzone u schizofreników z zespołem metabolicznym.

Aktualny standard opieki w szpitalu Zucker Hillside

Klinika opieki pooperacyjnej w szpitalu Zucker Hillside ma najstarszą klinikę Clozapine w USA. Otwarta w 1987 r. Klinika Clozapine ma obecnie zapisanych 230 dorosłych pacjentów. Zgodnie z polityką szpitala wszyscy pacjenci Kliniki Clozapine muszą co roku przechodzić badania fizykalne i laboratoryjne w celu wykrycia otyłości, dyslipidemii, nietolerancji glukozy, nadciśnienia tętniczego i zespołu metabolicznego. Obowiązkowe badania fizykalne są wykonywane przez lekarza zewnętrznego każdego pacjenta lub przez pielęgniarki Kliniki. Badania laboratoryjne przeprowadzane są w laboratoriach Long Island Jewish Medical Center. Badania fizykalne i wyniki badań laboratoryjnych są weryfikowane przez psychiatrów każdego pacjenta. Pacjenci z nieprawidłowościami fizycznymi lub laboratoryjnymi są kierowani pod opiekę specjalistów chorób wewnętrznych (tj. ogólnych chorób wewnętrznych, endokrynologii, kardiologii) w prywatnych praktykach lub do odpowiednich przychodni w Long Island Jewish Medical Center, jeśli ich psychiatrzy uznają to za konieczne. W chwili obecnej nie wiadomo, ilu chorych na schizofrenię z zespołem metabolicznym leczonych w ramach Aftercare Program (przychodnia) w ZHH otrzymuje opiekę zgodnie ze standardem określonym przez American Heart Association.

Cel

Planujemy ocenić efekt stosowania wytycznych AHA w leczeniu zespołu metabolicznego u pacjentów ze schizofrenią otrzymujących klozapinę, lek przeciwpsychotyczny, o którym wiadomo, że powoduje przyrost masy ciała i zaburzenia metaboliczne u większości pacjentów (Newcomer, 2006). Badanie obejmie wyłącznie pacjentów ambulatoryjnych objętych opieką Kliniki Klozapiny. .

Podstawowym celem pracy jest porównanie skuteczności leczenia zespołu metabolicznego w schizofrenii w placówce poradni psychiatrycznej (opieka zintegrowana) z leczeniem uzyskanym i koordynowanym przez pacjentów psychiatry Hillside (opieka zwykła). Proponujemy, aby opieka zintegrowana usunęła bariery w dostępie, poprawiła przestrzeganie zaleceń, usprawniła komunikację między lekarzami psychiatrii a lekarzami wewnętrznymi oraz ułatwiła edukację w zakresie kontroli wagi i rzucania palenia. Leczenie zespołu metabolicznego u pacjentów otrzymujących opiekę zintegrowaną będzie zgodne z wytycznymi AHA (Grundy i in., 2005), które opisują interwencje dietetyczne, ćwiczenia fizyczne i farmakologiczne, które zostały obszernie potwierdzone w populacji ogólnej. Wszystkie leki sugerowane w wytycznych zostały zatwierdzone przez FDA dla poszczególnych składowych zespołu metabolicznego. Grupa „zwykłej opieki” otrzyma obecny standard opieki ustalony przez Hillside Hospital.

Znaczenie badania

Jest to pierwsza randomizowana próba modelu opieki medycznej „bez barier” dla niedostatecznej i wrażliwej populacji chorych psychicznie. Aby zwiększyć homogeniczność badanej populacji i istotność oczekiwanej różnicy między opieką zintegrowaną a zwykłą, w badaniu będą oceniani tylko pacjenci z tą samą diagnozą psychiatryczną (schizofrenia), leczeni tym samym lekiem psychotropowym (klozapiną) w jednej, ugruntowanej placówce ambulatoryjnej ustawienie. Czas trwania badania jest wystarczający, aby wykazać, czy elementy zespołu metabolicznego odpowiadają na modyfikację stylu życia i/lub określoną interwencję farmakologiczną.

Projekt i metody badawcze

Hipoteza

Zintegrowane, na miejscu, leczenie zespołu metabolicznego u pacjentów ze schizofrenią jest lepsze od zwykłej opieki w społeczności, przede wszystkim dlatego, że usunie bariery związane z dostępem do dostawców usług medycznych i zwiększy zgodność z terapią lekową i badaniami laboratoryjnymi. Poprawa doprowadzi do zmniejszenia częstości występowania zespołu metabolicznego w próbce, zmniejszenia ryzyka przyszłych zdarzeń ASCVD (zgodnie z przewidywaniami instrumentów zalecanych przez AHA), zmniejszenia obwodu talii, zmniejszenia poziomu glukozy na czczo, ciśnienia krwi i triglicerydów oraz zwiększenia poziomu HDL.