Agressieve behandeling van metabool syndroom bij patiënten die clozapine krijgen voor schizofrenie (ATOMICS)

Achtergrond

Vergeleken met de algemene bevolking hebben patiënten met schizofrenie een verhoogd risico op overlijden door atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD) die een weerspiegeling zijn van coronaire hartziekte, beroerte en perifere vasculaire ziekte (Newcomer, 2007). Onder de factoren die bijdragen aan de verhoogde prevalentie van ASCVD bij schizofrenie zijn a) ongezonde levensstijl (sigaretten roken, gebrek aan lichaamsbeweging, verhoogde consumptie van calorierijke voedingsmiddelen die rijk zijn aan verzadigde vetten en koolhydraten), b) genetische kwetsbaarheid voor glucose-intolerantie en diabetes ; c) metabole bijwerkingen van psychofarmaca; en d) gebrek aan toegang tot of naleving van gemeenschapsgebaseerde medische zorg, in het bijzonder clozapine of olanzapine. Biologisch gezien is de gemeenschappelijke route die leidt tot een verhoogd risico op ASCVD bij schizofrenie het metabool syndroom, een entiteit die wordt gedefinieerd als 3 of meer van de volgende 5 kenmerken: abdominale obesitas, verhoogde bloeddruk, verhoogde nuchtere glucose, verhoogde niveaus van triglyceriden en abnormaal lage niveaus. van lipoproteïne-cholesterol met hoge dichtheid. De prevalentie van metabool syndroom bij schizofrenie varieert van 29% tot 63% en is aanzienlijk hoger dan de frequentie van 21% in de algemene bevolking (Correll et al., 2006). Net als bij de algemene bevolking wordt het metabool syndroom van patiënten met schizofrenie verklaard door een verhoogde intra-abdominale adipositas die leidt tot insulineresistentie en een teveel aan circulerende vrije vetzuren die worden omgezet in triglyceriderijke lipoproteïnen met atherogeen potentieel.

De behandeling van het metabool syndroom berust in de eerste plaats op therapeutische veranderingen in levensstijl met als doel gewicht te verminderen, de inname van verzadigde vetten en koolhydraten met een hoge glycemische index te verminderen, roken uit te bannen en fysieke activiteit te verhogen. Medicamenteuze behandeling is vereist voor patiënten die niet reageren op veranderingen in levensstijl en de American Heart Association (AHA) heeft gedetailleerde richtlijnen gepubliceerd voor de farmacologische behandeling van het metabool syndroom (Grundy et al., 2005). Deze richtlijnen zijn gebaseerd op onderzoek dat wijst op een substantiële verbetering van het risico op ASCVD van patiënten met het metabool syndroom die worden behandeld met metformine en acarbose wegens verminderde glucosetolerantie; statines, fibraten en nicotinezuur voor lipidenafwijkingen; angiotensine-receptorblokkers voor verhoogde bloeddruk; en sibutramine en orlistat voor gewichtsbeheersing. Sommige van deze interventies (bijv. metformine en sibutramine voor gewichtsbeheersing) zijn voltooid in onderzoeksomgevingen met kleine steekproeven van patiënten met schizofrenie (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) en hebben veelbelovende resultaten opgeleverd. Er zijn echter nog geen behandelingsonderzoeken uitgevoerd met behulp van de uitgebreide AHA-richtlijnen bij schizofrenen met het metabool syndroom.

Huidige zorgstandaard in het Zucker Hillside Hospital

De nazorgkliniek in het Zucker Hillside Hospital heeft de oudste Clozapine-kliniek in de VS. De Clozapine-kliniek, geopend in 1987, heeft momenteel een inschrijving van 230 volwassen patiënten. Volgens het ziekenhuisbeleid moeten alle patiënten van de Clozapine Clinic jaarlijks een lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests ondergaan voor de detectie van obesitas, dyslipidemie, glucose-intolerantie, hypertensie en metabool syndroom. De verplichte lichamelijke onderzoeken worden uitgevoerd door de externe arts van elke patiënt of door de verpleegkundig specialisten van de kliniek. Laboratoriumtests worden uitgevoerd in de laboratoria van het Long Island Jewish Medical Center. De lichamelijke onderzoeken en laboratoriumbevindingen worden beoordeeld door de psychiaters van elke patiënt. Patiënten met lichamelijke of laboratoriumafwijkingen worden voor zorg doorverwezen naar specialisten in de interne geneeskunde (d.w.z. algemene interne geneeskunde, endocrinologie, cardiologie) in de privépraktijk of naar de juiste poliklinieken van het Long Island Jewish Medical Center, zoals noodzakelijk geacht door hun psychiaters. Op dit moment is niet bekend hoeveel schizofreniepatiënten met het metabool syndroom die in het Nazorgprogramma (polikliniek) van ZHH worden behandeld, zorg krijgen volgens de standaard van de American Heart Association.

Objectief

We zijn van plan het effect te evalueren van de toepassing van AHA-richtlijnen voor de behandeling van metabool syndroom bij patiënten met schizofrenie die clozapine krijgen, een antipsychoticum waarvan bekend is dat het bij de meeste patiënten gewichtstoename en metabole afwijkingen veroorzaakt (Newcomer, 2006). De studie omvat alleen poliklinische patiënten die zorg ontvangen in de Clozapine Clinic. .

Het primaire doel van de studie is om de effectiviteit van het omgaan met metabool syndroom bij schizofrenie op de locatie van psychiatrische ambulante diensten (geïntegreerde zorg) te vergelijken met de behandeling verkregen en gecoördineerd door de Hillside-psychiater van de patiënt (gebruikelijke zorg). Wij stellen voor dat geïntegreerde zorg toegangsbarrières zal wegnemen, de naleving zal verbeteren, de communicatie tussen psychiatrie en interne geneeskunde zal verbeteren, en onderwijs voor gewichtsbeheersing en stoppen met roken zal vergemakkelijken. De behandeling van het metabool syndroom voor patiënten die geïntegreerde zorg krijgen, zal zich houden aan de AHA-richtlijnen (Grundy et al., 2005) die voeding, lichaamsbeweging en farmacologische interventies beschrijven die uitgebreid zijn gevalideerd in de algemene bevolking. Alle medicijnen die in de richtlijnen worden voorgesteld, zijn door de FDA goedgekeurd voor de afzonderlijke componenten van het metabool syndroom. De groep 'gebruikelijke zorg' krijgt de huidige zorgstandaard van Hillside Hospital.

Belang van de studie

Dit is de eerste gerandomiseerde studie van een "no-barriers"-model van medische zorg voor een achtergestelde en kwetsbare geesteszieke bevolking. Om de homogeniteit van de studiepopulatie en de significantie van het verwachte verschil tussen geïntegreerde en gebruikelijke zorg te vergroten, zal de studie alleen patiënten beoordelen met dezelfde psychiatrische diagnose (schizofrenie), behandeld met dezelfde psychotrope stof (clozapine) in een enkele, gevestigde poliklinische patiënt. instelling. De duur van het onderzoek is voldoende om aan te tonen of de componenten van het metabool syndroom reageren op een verandering van levensstijl en/of specifieke farmacologische interventie.

Onderzoeksontwerp en methoden

Hypothese

Geïntegreerde, on-site, medische behandeling van metabool syndroom bij patiënten met schizofrenie is superieur aan de gebruikelijke zorg in de gemeenschap, voornamelijk omdat het barrières zal wegnemen die verband houden met de toegang tot medische zorgverleners en de naleving van medicamenteuze therapie en laboratoriumtests zal verbeteren. De verbetering zal leiden tot een verminderde frequentie van het metabool syndroom in het monster, een verminderd risico op toekomstige ASCVD-gebeurtenissen (zoals voorspeld door AHA-aanbevolen instrumenten), verminderde tailleomtrek, nuchtere glucose-, bloeddruk- en triglycerideniveaus en verhoogde HDL-niveaus.