Aggressive Behandlung des metabolischen Syndroms bei Patienten, die Clozapin gegen Schizophrenie erhalten (ATOMICS)

Hintergrund

Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung haben Patienten mit Schizophrenie ein erhöhtes Risiko, an atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) zu sterben, die koronare Herzkrankheiten, Schlaganfälle und periphere Gefäßerkrankungen widerspiegeln (Newcomer, 2007). Zu den Faktoren, die zur erhöhten Prävalenz von ASCVD bei Schizophrenie beitragen, gehören a) ein ungesunder Lebensstil (Zigarettenrauchen, Mangel an körperlicher Aktivität, erhöhter Verzehr von kalorienreichen Lebensmitteln, die reich an gesättigten Fetten und Kohlenhydraten sind), b) genetische Anfälligkeit für Glukoseintoleranz und Diabetes ; c) metabolische Nebenwirkungen von Psychopharmaka; und d) mangelnder Zugang zu oder Einhaltung von gemeindenaher medizinischer Versorgung, insbesondere Clozapin oder Olanzapin. Biologisch gesehen ist der gemeinsame Weg, der zu einem erhöhten ASCVD-Risiko bei Schizophrenie führt, das metabolische Syndrom, eine Entität, die als 3 oder mehr der folgenden 5 Merkmale definiert ist: abdominale Fettleibigkeit, erhöhter Blutdruck, erhöhte Nüchternglukose, erhöhte Triglyceridspiegel und ungewöhnlich niedrige Werte von High-Density-Lipoprotein-Cholesterin. Die Prävalenz des metabolischen Syndroms bei Schizophrenie liegt zwischen 29 % und 63 % und ist deutlich höher als die Häufigkeit von 21 % in der Allgemeinbevölkerung (Correll et al., 2006). Wie in der Allgemeinbevölkerung wird das metabolische Syndrom von Patienten mit Schizophrenie durch eine erhöhte intraabdominelle Adipositas erklärt, die zu einer Insulinresistenz und einem Überschuss an zirkulierenden freien Fettsäuren führt, die in triglyceridreiche Lipoproteine ​​mit atherogenem Potenzial umgewandelt werden.

Die Behandlung des metabolischen Syndroms beruht hauptsächlich auf therapeutischen Änderungen des Lebensstils, die darauf abzielen, das Gewicht zu reduzieren, die Aufnahme von gesättigten Fetten und Kohlenhydraten mit hohem glykämischen Index zu verringern, das Rauchen zu beseitigen und die körperliche Aktivität zu steigern. Eine medikamentöse Therapie ist für Patienten erforderlich, die auf Änderungen des Lebensstils nicht ansprechen, und die American Heart Association (AHA) hat detaillierte Richtlinien für die pharmakologische Behandlung des metabolischen Syndroms veröffentlicht (Grundy et al., 2005). Diese Richtlinien basieren auf Forschungsergebnissen, die auf eine erhebliche Verbesserung des ASCVD-Risikos bei Patienten mit metabolischem Syndrom hinweisen, die mit Metformin und Acarbose wegen eingeschränkter Glukosetoleranz behandelt werden; Statine, Fibrate und Nikotinsäure für Lipidanomalien; Angiotensinrezeptorblocker für erhöhten Blutdruck; und Sibutramin und Orlistat zur Gewichtskontrolle. Einige dieser Interventionen (z. B. Metformin und Sibutramin zur Gewichtskontrolle) wurden in Forschungsumgebungen mit kleinen Stichproben von Patienten mit Schizophrenie durchgeführt (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) und haben vielversprechende Ergebnisse erbracht. Behandlungsstudien unter Anwendung der umfassenden AHA-Leitlinien wurden jedoch noch nicht bei Schizophrenen mit metabolischem Syndrom durchgeführt.

Aktueller Pflegestandard im Zucker Hillside Hospital

Die Nachsorgeklinik im Zucker Hillside Hospital hat die älteste Clozapine-Klinik in den USA. Die 1987 eröffnete Clozapine-Klinik hat derzeit 230 erwachsene Patienten. Gemäß den Krankenhausrichtlinien müssen sich alle Patienten der Clozapine-Klinik einer jährlichen körperlichen Untersuchung und Labortests zum Nachweis von Fettleibigkeit, Dyslipidämie, Glukoseintoleranz, Bluthochdruck und metabolischem Syndrom unterziehen. Die obligatorischen körperlichen Untersuchungen werden vom niedergelassenen Arzt jedes Patienten oder von den Krankenpflegern der Klinik durchgeführt. Labortests werden in den Labors des Long Island Jewish Medical Center durchgeführt. Die körperlichen Untersuchungen und Laborbefunde werden von den Psychiatern des jeweiligen Patienten begutachtet. Patienten mit körperlichen oder Laboranomalien werden zur Versorgung an Fachärzte für Innere Medizin (d. h. allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie, Kardiologie) in Privatpraxen oder an die entsprechenden Ambulanzen im Long Island Jewish Medical Center überwiesen, wenn dies von ihren Psychiatern als notwendig erachtet wird. Derzeit ist nicht bekannt, wie viele Schizophreniepatienten mit metabolischem Syndrom, die im Nachsorgeprogramm (Ambulanz) des ZHH behandelt werden, nach dem von der American Heart Association definierten Standard versorgt werden.

Zielsetzung

Wir planen, die Wirkung der Anwendung der AHA-Richtlinien für die Behandlung des metabolischen Syndroms bei Patienten mit Schizophrenie zu bewerten, die Clozapin erhalten, ein Antipsychotikum, von dem bekannt ist, dass es bei der Mehrzahl der Patienten zu Gewichtszunahme und Stoffwechselanomalien führt (Newcomer, 2006). In die Studie werden nur ambulante Patienten einbezogen, die in der Clozapine-Klinik behandelt werden. .

Das primäre Ziel der Studie besteht darin, die Wirksamkeit der Behandlung des metabolischen Syndroms bei Schizophrenie am Ort der psychiatrischen ambulanten Dienste (integrierte Versorgung) mit der Behandlung zu vergleichen, die von den Hillside-Psychiatern der Patienten erhalten und koordiniert wird (übliche Versorgung). Wir schlagen vor, dass die integrierte Versorgung Zugangsbarrieren beseitigen, die Compliance verbessern, die Kommunikation zwischen Psychiatrie und Anbietern innerer Medizin verbessern und die Aufklärung über Gewichtskontrolle und Raucherentwöhnung erleichtern wird. Das Management des metabolischen Syndroms für Patienten, die eine integrierte Versorgung erhalten, wird sich an die AHA-Richtlinien (Grundy et al., 2005) halten, die Ernährungs-, Bewegungs- und pharmakologische Interventionen beschreiben, die in der Allgemeinbevölkerung umfassend validiert wurden. Alle in den Leitlinien vorgeschlagenen Medikamente wurden von der FDA für die einzelnen Komponenten des metabolischen Syndroms zugelassen. Die Gruppe der „üblichen Pflege“ erhält den aktuellen Pflegestandard des Hillside Hospital.

Bedeutung der Studie

Dies ist die erste randomisierte Studie eines "barrierefreien" Modells der medizinischen Versorgung für eine unterversorgte und gefährdete psychisch kranke Bevölkerungsgruppe. Um die Homogenität der Studienpopulation und die Signifikanz des erwarteten Unterschieds zwischen integrierter und üblicher Versorgung zu erhöhen, wird die Studie nur Patienten mit derselben psychiatrischen Diagnose (Schizophrenie) bewerten, die mit demselben Psychopharmakon (Clozapin) in einem einzigen, gut etablierten ambulanten Patienten behandelt werden Einstellung. Die Dauer der Studie ist angemessen, um zu zeigen, ob die Komponenten des metabolischen Syndroms auf eine Änderung des Lebensstils und/oder eine spezifische pharmakologische Intervention ansprechen.

Forschungsdesign und Methoden

Hypothese

Das integrierte medizinische Management des metabolischen Syndroms vor Ort bei Patienten mit Schizophrenie ist der üblichen Versorgung in der Gemeinde überlegen, vor allem, weil es Barrieren im Zusammenhang mit dem Zugang zu medizinischen Anbietern beseitigt und die Compliance mit medikamentöser Therapie und Labortests erhöht. Die Verbesserung führt zu einer verringerten Häufigkeit des metabolischen Syndroms in der Probe, einem verringerten Risiko zukünftiger ASCVD-Ereignisse (wie von AHA-empfohlenen Instrumenten vorhergesagt), einem verringerten Taillenumfang, einem verringerten Nüchternglukose-, Blutdruck- und Triglyceridspiegel sowie einem erhöhten HDL-Spiegel.