Tratamento agressivo da síndrome metabólica em pacientes recebendo clozapina para esquizofrenia (ATOMICS)

Fundo

Em comparação com a população em geral, os pacientes com esquizofrenia têm um risco aumentado de morte por doenças cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD) que refletem doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica (Newcomer, 2007). Entre os fatores que contribuem para o aumento da prevalência de ASCVD na esquizofrenia estão a) estilo de vida pouco saudável (tabagismo, falta de atividade física, aumento do consumo de alimentos ricos em calorias e ricos em gorduras saturadas e carboidratos), b) vulnerabilidade genética à intolerância à glicose e diabetes ; c) efeitos colaterais metabólicos de drogas psicotrópicas; ed) falta de acesso ou adesão a cuidados médicos baseados na comunidade, particularmente clozapina ou olanzapina. Biologicamente, a via comum que leva ao aumento do risco de ASCVD na esquizofrenia é a síndrome metabólica, uma entidade definida como 3 ou mais das 5 características a seguir: obesidade abdominal, aumento da pressão arterial, aumento da glicose em jejum, aumento dos níveis de triglicerídeos e níveis anormalmente baixos colesterol de lipoproteína de alta densidade. A prevalência da síndrome metabólica na esquizofrenia varia de 29% a 63% e é significativamente maior do que a frequência de 21% na população em geral (Correll et al., 2006). Como na população em geral, a síndrome metabólica de pacientes com esquizofrenia é explicada pelo aumento da adiposidade intra-abdominal levando à resistência à insulina e excesso de ácidos graxos livres circulantes que são convertidos em lipoproteínas ricas em triglicerídeos com potencial aterogênico.

O tratamento da síndrome metabólica baseia-se principalmente em mudanças terapêuticas no estilo de vida com o objetivo de reduzir o peso, diminuir a ingestão de gorduras saturadas e carboidratos com alto índice glicêmico, eliminar o tabagismo e aumentar a atividade física. A terapia medicamentosa é necessária para os pacientes que não respondem às mudanças no estilo de vida e a American Heart Association (AHA) publicou diretrizes detalhadas para o manejo farmacológico da síndrome metabólica (Grundy et al., 2005). Essas diretrizes são baseadas em pesquisas que indicam melhora substancial no risco de ASCVD de pacientes com síndrome metabólica tratados com metformina e acarbose para intolerância à glicose; estatinas, fibratos e ácido nicotínico para anormalidades lipídicas; bloqueadores dos receptores da angiotensina para aumento da pressão arterial; e sibutramina e orlistat para controle de peso. Algumas dessas intervenções (por exemplo, metformina e sibutramina para controle de peso) foram concluídas em ambientes de pesquisa com pequenas amostras de pacientes com esquizofrenia (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) e produziram resultados promissores. No entanto, ensaios de tratamento usando as diretrizes abrangentes da AHA ainda não foram conduzidos em esquizofrênicos com síndrome metabólica.

Padrão atual de atendimento no Zucker Hillside Hospital

A clínica pós-tratamento do Hospital Zucker Hillside tem a clínica clozapina mais antiga dos Estados Unidos. Inaugurada em 1987, a clínica clozapina tem atualmente 230 pacientes adultos inscritos. De acordo com a política do hospital, todos os pacientes da Clínica Clozapina devem passar por avaliação física anual e exames laboratoriais para detecção de obesidade, dislipidemia, intolerância à glicose, hipertensão e síndrome metabólica. Os exames físicos obrigatórios são realizados pelo médico externo de cada paciente ou pelos Enfermeiros da Clínica. Os testes laboratoriais são realizados nos laboratórios do Centro Médico Judaico de Long Island. Os exames físicos e achados laboratoriais são revisados ​​pelos psiquiatras de cada paciente. Pacientes com anormalidades físicas ou laboratoriais são encaminhados para atendimento de especialistas em medicina interna (ou seja, medicina interna geral, endocrinologia, cardiologia) em consultório particular ou para ambulatórios apropriados no Centro Médico Judaico de Long Island, conforme considerado necessário por seus psiquiatras. Atualmente, não se sabe quantos pacientes esquizofrênicos com síndrome metabólica atendidos no Aftercare Program (ambulatório) do ZHH recebem atendimento de acordo com o padrão definido pela American Heart Association.

Objetivo

Planejamos avaliar o efeito da aplicação das diretrizes da AHA para o tratamento da síndrome metabólica em pacientes com esquizofrenia que estão recebendo clozapina, um antipsicótico conhecido por produzir ganho de peso e anormalidades metabólicas na maioria dos pacientes (Newcomer, 2006). O estudo incluirá apenas pacientes ambulatoriais recebendo atendimento na Clínica Clozapina. .

O objetivo principal do estudo é comparar a eficácia do manejo da síndrome metabólica na esquizofrenia no local de serviços psiquiátricos ambulatoriais (cuidados integrados) com o tratamento obtido e coordenado pelos pacientes psiquiatras de Hillside (cuidados habituais). Propomos que o cuidado integrado remova as barreiras de acesso, melhore a adesão, melhore a comunicação entre a psiquiatria e os provedores de medicina interna e facilite a educação para controle de peso e cessação do tabagismo. A gestão da síndrome metabólica para pacientes que recebem cuidados integrados seguirá as diretrizes da AHA (Grundy et al., 2005) que descrevem intervenções dietéticas, de exercícios e farmacológicas que foram extensivamente validadas na população em geral. Todos os medicamentos sugeridos nas diretrizes foram aprovados pela FDA para os componentes individuais da síndrome metabólica. O grupo de 'cuidados habituais' receberá o padrão atual de atendimento estabelecido pelo Hillside Hospital.

Importância do Estudo

Este é o primeiro estudo randomizado de um modelo "sem barreiras" de atendimento médico para uma população de doentes mentais carente e vulnerável. Para aumentar a homogeneidade da população do estudo e a significância da diferença esperada entre atendimento integrado e habitual, o estudo avaliará apenas pacientes com o mesmo diagnóstico psiquiátrico (esquizofrenia), tratados com o mesmo psicotrópico (clozapina) em um único ambulatório bem estabelecido contexto. A duração do estudo é adequada para demonstrar se os componentes da síndrome metabólica respondem à modificação do estilo de vida e/ou intervenção farmacológica específica.

Desenho e Métodos de Pesquisa

Hipótese

O manejo médico integrado e no local da síndrome metabólica em pacientes com esquizofrenia é superior ao atendimento usual na comunidade, principalmente porque removerá as barreiras relacionadas ao acesso a provedores médicos e aumentará a adesão à terapia medicamentosa e aos exames laboratoriais. A melhora levará à diminuição da frequência da síndrome metabólica na amostra, diminuição do risco de futuros eventos ASCVD (conforme previsto pelos instrumentos recomendados pela AHA), diminuição da circunferência da cintura, glicemia de jejum, pressão arterial e níveis de triglicerídeos e aumento dos níveis de HDL.