Aggressiv behandling av metabolt syndrom hos patienter som får klozapin för schizofreni (ATOMICS)

Bakgrund

Jämfört med den allmänna befolkningen har patienter med schizofreni en ökad risk att dö av aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar (ASCVD) som speglar kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom (Newcomer, 2007). Bland de faktorer som bidrar till den ökade prevalensen av ASCVD vid schizofreni är a) ohälsosam livsstil (cigarettrökning, bristande fysisk aktivitet, ökad konsumtion av kalorität mat rik på mättade fetter och kolhydrater), b) genetisk sårbarhet för glukosintolerans och diabetes ; c) metaboliska biverkningar av psykotropa läkemedel; och d) bristande tillgång till eller efterlevnad av samhällsbaserad medicinsk vård, särskilt klozapin eller olanzapin. Biologiskt sett är den vanliga vägen som leder till ökad risk för ASCVD vid schizofreni det metabola syndromet, en enhet som definieras som 3 eller fler av följande 5 egenskaper: bukfetma, ökat blodtryck, ökat fasteglukos, ökade nivåer av triglycerider och onormalt låga nivåer av högdensitetslipoproteinkolesterol. Prevalensen av metabolt syndrom vid schizofreni varierar mellan 29 % och 63 % och är betydligt högre än frekvensen på 21 % i den allmänna befolkningen (Correll et al., 2006). Liksom i den allmänna befolkningen förklaras det metabola syndromet hos patienter med schizofreni av ökad intraabdominal fetthalt som leder till insulinresistens och överskott av cirkulerande fria fettsyror som omvandlas till triglyceridrika lipoproteiner med aterogen potential.

Behandlingen av metabolt syndrom bygger främst på terapeutiska livsstilsförändringar som syftar till att minska vikten, minska intaget av mättade fetter och kolhydrater med högt glykemiskt index, eliminera rökning och öka fysisk aktivitet. Läkemedelsbehandling krävs för patienter som inte svarar på livsstilsförändringar och American Heart Association (AHA) har publicerat detaljerade riktlinjer för farmakologisk hantering av metabolt syndrom (Grundy et al., 2005). Dessa riktlinjer är baserade på forskning som indikerar en betydande förbättring av risken för ASCVD hos patienter med metabolt syndrom som behandlats med metformin och akarbos för nedsatt glukostolerans; statiner, fibrater och nikotinsyra för lipidavvikelser; angiotensinreceptorblockerare för förhöjt blodtryck; och sibutramin och orlistat för viktkontroll. Vissa av dessa interventioner (t.ex. metformin och sibutramin för viktkontroll) har genomförts i forskningsmiljöer med små urval av patienter med schizofreni (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) och har gett lovande resultat. Behandlingsförsök med de omfattande AHA-riktlinjerna har dock ännu inte utförts på schizofrena patienter med metabolt syndrom.

Nuvarande standard för vård på Zucker Hillside Hospital

Eftervårdskliniken vid Zucker Hillside Hospital har den äldsta Clozapine Clinic i USA. Clozapine Clinic öppnades 1987 och har för närvarande en rekrytering av 230 vuxna patienter. Enligt sjukhuspolicyn måste alla Clozapine Clinic-patienter genomgå en årlig fysisk utvärdering och laboratorietester för att upptäcka fetma, dyslipidemi, glukosintolerans, hypertoni och metabolt syndrom. De obligatoriska fysiska undersökningarna utförs av varje patients utomstående läkare eller av klinikens sjuksköterskor. Laboratorietester utförs vid Long Island Jewish Medical Centers laboratorier. De fysiska undersökningarna och laboratoriefynden granskas av varje patients psykiatriker. Patienter med fysiska eller laboratorieavvikelser remitteras för vård till internmedicinska specialister (d.v.s. allmän internmedicin, endokrinologi, kardiologi) i privat praktik eller till lämpliga polikliniker vid Long Island Jewish Medical Center som bedöms nödvändigt av deras psykiatriker. I dagsläget är det inte känt hur många schizofrenipatienter med metabolt syndrom som behandlas i Aftercare Program (poliklinik) vid ZHH som får vård enligt standarden definierad av American Heart Association.

Mål

Vi planerar att utvärdera effekten av tillämpningen av AHA-riktlinjer för behandling av metabolt syndrom hos patienter med schizofreni som får klozapin, ett antipsykotiskt läkemedel som är känt för att ge viktökning och metabola avvikelser hos en majoritet av patienterna (Newcomer, 2006). Studien kommer endast att omfatta öppenvårdspatienter som får vård på Clozapin-kliniken. .

Studiens primära syfte är att jämföra effektiviteten av att hantera metabolt syndrom vid schizofreni på platsen för psykiatrisk öppenvård (integrerad vård) med behandling som erhålls och samordnas av patientens Hillside-psykiater (vanlig vård). Vi föreslår att integrerad vård ska ta bort åtkomstbarriärer, förbättra efterlevnaden, förbättra kommunikationen mellan psykiatri och internmedicinska leverantörer och underlätta utbildning för viktkontroll och rökavvänjning. Hanteringen av metabolt syndrom för patienter som får integrerad vård kommer att följa AHA-riktlinjerna (Grundy et al., 2005) som beskriver kost-, tränings- och farmakologiska interventioner som har validerats i stor utsträckning i den allmänna befolkningen. Alla mediciner som föreslås i riktlinjerna har FDA-godkända för de individuella komponenterna av metabolt syndrom. Gruppen "vanlig vård" kommer att få den nuvarande standarden för vård som fastställts av Hillside Hospital.

Studiens betydelse

Detta är den första randomiserade prövningen av en "no-barriärs"-modell av medicinsk vård för en underbetjänad och sårbar psykiskt sjuk befolkning. För att öka homogeniteten i studiepopulationen och betydelsen av den förväntade skillnaden mellan integrerad och vanlig vård, kommer studien att bedöma endast patienter med samma psykiatriska diagnos (schizofreni), behandlade med samma psykotropa läkemedel (klozapin) i en enda, väletablerad öppenvårdspatient miljö. Studiens varaktighet är tillräcklig för att visa om komponenterna i det metabola syndromet svarar på livsstilsförändringar och/eller specifik farmakologisk intervention.

Forskningsdesign och metoder

Hypotes

Integrerad, på plats, medicinsk behandling av metabolt syndrom hos patienter med schizofreni är överlägsen vanlig vård i samhället, främst eftersom det kommer att ta bort hinder relaterade till tillgång till medicinska leverantörer och öka efterlevnaden av läkemedelsbehandling och laboratorietester. Förbättringen kommer att leda till minskad frekvens av metabolt syndrom i provet, minskad risk för framtida ASCVD-händelser (som förutspåtts av AHA-rekommenderade instrument), minskad midjemått, fasteglukos, blodtryck och triglyceridnivåer och ökade nivåer av HDL.