Trattamento aggressivo della sindrome metabolica nei pazienti che ricevono clozapina per la schizofrenia (ATOMICS)

Sfondo

Rispetto alla popolazione generale, i pazienti con schizofrenia hanno un aumentato rischio di morte per malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD) che riflettono malattia coronarica, ictus e malattia vascolare periferica (Newcomer, 2007). Tra i fattori che contribuiscono all'aumentata prevalenza di ASCVD nella schizofrenia vi sono a) uno stile di vita malsano (fumo di sigaretta, mancanza di attività fisica, aumento del consumo di alimenti ad alto contenuto calorico ricchi di grassi saturi e carboidrati), b) vulnerabilità genetica all'intolleranza al glucosio e al diabete ; c) effetti collaterali metabolici degli psicofarmaci; e d) mancanza di accesso o conformità con l'assistenza medica basata sulla comunità, in particolare clozapina o olanzapina. Biologicamente, la via comune che porta all'aumento del rischio di ASCVD nella schizofrenia è la sindrome metabolica, un'entità definita come 3 o più delle seguenti 5 caratteristiche: obesità addominale, aumento della pressione sanguigna, aumento della glicemia a digiuno, aumento dei livelli di trigliceridi e livelli anormalmente bassi di colesterolo lipoproteico ad alta densità. La prevalenza della sindrome metabolica nella schizofrenia varia dal 29% al 63% ed è significativamente maggiore della frequenza del 21% nella popolazione generale (Correll et al., 2006). Come nella popolazione generale, la sindrome metabolica dei pazienti con schizofrenia è spiegata da un aumento dell'adiposità intraaddominale che porta all'insulino-resistenza e all'eccesso di acidi grassi liberi circolanti che vengono convertiti in lipoproteine ​​ricche di trigliceridi con potenziale aterogenico.

Il trattamento della sindrome metabolica si basa principalmente sui cambiamenti terapeutici dello stile di vita volti a ridurre il peso, diminuire l'assunzione di grassi saturi e carboidrati ad alto indice glicemico, eliminare il fumo e aumentare l'attività fisica. La terapia farmacologica è necessaria per i pazienti che non rispondono ai cambiamenti dello stile di vita e l'American Heart Association (AHA) ha pubblicato linee guida dettagliate per la gestione farmacologica della sindrome metabolica (Grundy et al., 2005). Queste linee guida si basano su ricerche che indicano un sostanziale miglioramento del rischio di ASCVD dei pazienti con sindrome metabolica trattati con metformina e acarbosio per ridotta tolleranza al glucosio; statine, fibrati e acido nicotinico per le anomalie lipidiche; bloccanti del recettore dell'angiotensina per l'aumento della pressione sanguigna; e sibutramina e orlistat per la gestione del peso. Alcuni di questi interventi (ad esempio, metformina e sibutramina per la gestione del peso) sono stati completati in contesti di ricerca con piccoli campioni di pazienti con schizofrenia (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) e hanno prodotto risultati promettenti. Tuttavia, gli studi di trattamento che utilizzano le linee guida complete dell'AHA non sono ancora stati condotti negli schizofrenici con sindrome metabolica.

Attuale standard di cura presso lo Zucker Hillside Hospital

L'Aftercare Clinic presso lo Zucker Hillside Hospital ha la più antica clinica per la clozapina negli Stati Uniti. Inaugurata nel 1987, la Clozapine Clinic ha attualmente un arruolamento di 230 pazienti adulti. Secondo la politica ospedaliera, tutti i pazienti della Clinica Clozapine devono sottoporsi a una valutazione fisica annuale e test di laboratorio per l'individuazione di obesità, dislipidemia, intolleranza al glucosio, ipertensione e sindrome metabolica. Gli esami fisici obbligatori vengono eseguiti dal medico esterno di ogni paziente o dagli infermieri della clinica. I test di laboratorio vengono eseguiti presso i laboratori del Long Island Jewish Medical Center. Gli esami fisici ei risultati di laboratorio vengono esaminati dagli psichiatri di ciascun paziente. I pazienti con anomalie fisiche o di laboratorio vengono indirizzati per cure a specialisti di medicina interna (vale a dire, medicina interna generale, endocrinologia, cardiologia) in uno studio privato o alle cliniche ambulatoriali appropriate presso il Long Island Jewish Medical Center come ritenuto necessario dai loro psichiatri. Al momento non è noto quanti pazienti affetti da schizofrenia con sindrome metabolica trattati nell'Aftercare Program (clinica ambulatoriale) presso ZHH ricevano cure secondo lo standard definito dall'American Heart Association.

Obbiettivo

Abbiamo in programma di valutare l'effetto dell'applicazione delle linee guida dell'AHA per il trattamento della sindrome metabolica in pazienti con schizofrenia che stanno ricevendo clozapina, un antipsicotico noto per produrre aumento di peso e anomalie metaboliche nella maggior parte dei pazienti (Newcomer, 2006). Lo studio includerà solo pazienti ambulatoriali che ricevono cure nella Clozapine Clinic. .

Lo scopo primario dello studio è quello di confrontare l'efficacia della gestione della sindrome metabolica nella schizofrenia presso la sede dei servizi psichiatrici ambulatoriali (assistenza integrata) con il trattamento ottenuto e coordinato dai pazienti psichiatra di Hillside (assistenza abituale). Proponiamo che l'assistenza integrata elimini le barriere di accesso, migliori la conformità, migliori la comunicazione tra psichiatri e fornitori di medicina interna e faciliti l'educazione alla gestione del peso e alla cessazione del fumo. La gestione della sindrome metabolica per i pazienti che ricevono cure integrate aderirà alle linee guida AHA (Grundy et al., 2005) che descrivono gli interventi dietetici, di esercizio e farmacologici che sono stati ampiamente convalidati nella popolazione generale. Tutti i farmaci suggeriti nelle linee guida sono stati approvati dalla FDA per i singoli componenti della sindrome metabolica. Il gruppo di "assistenza abituale" riceverà l'attuale standard di assistenza stabilito dall'Hillside Hospital.

Importanza dello studio

Questo è il primo studio randomizzato di un modello di assistenza medica "senza barriere" per una popolazione malata di mente svantaggiata e vulnerabile. Per aumentare l'omogeneità della popolazione in studio e il significato della differenza attesa tra cure integrate e abituali, lo studio valuterà solo i pazienti con la stessa diagnosi psichiatrica (schizofrenia), trattati con lo stesso psicotropo (clozapina) in un unico ambulatorio ben consolidato collocamento. La durata dello studio è adeguata a dimostrare se le componenti della sindrome metabolica rispondono a modificazioni dello stile di vita e/o a specifici interventi farmacologici.

Disegno e metodi della ricerca

Ipotesi

La gestione medica integrata, in loco, della sindrome metabolica nei pazienti con schizofrenia è superiore all'assistenza abituale nella comunità, principalmente perché rimuoverà le barriere relative all'accesso ai fornitori di servizi medici e aumenterà la compliance alla terapia farmacologica e ai test di laboratorio. Il miglioramento porterà a una diminuzione della frequenza della sindrome metabolica nel campione, diminuzione del rischio di futuri eventi ASCVD (come previsto dagli strumenti raccomandati dall'AHA), diminuzione della circonferenza vita, glicemia a digiuno, pressione sanguigna e livelli di trigliceridi e aumento dei livelli di HDL.