Aggressiv behandling af metabolisk syndrom hos patienter, der får clozapin mod skizofreni (ATOMICS)

Baggrund

Sammenlignet med den generelle befolkning har patienter med skizofreni en øget risiko for at dø af aterosklerotiske kardiovaskulære sygdomme (ASCVD), der afspejler koronar hjertesygdom, slagtilfælde og perifer vaskulær sygdom (Newcomer, 2007). Blandt de faktorer, der bidrager til den øgede forekomst af ASCVD ved skizofreni, er a) usund livsstil (cigaretrygning, mangel på fysisk aktivitet, øget forbrug af kalorietætte fødevarer rige på mættede fedtstoffer og kulhydrater), b) genetisk sårbarhed over for glukoseintolerance og diabetes ; c) metaboliske bivirkninger af psykotrope stoffer; og d) manglende adgang til eller overholdelse af samfundsbaseret lægebehandling, især clozapin eller olanzapin. Biologisk er den almindelige vej, der fører til øget risiko for ASCVD ved skizofreni, det metaboliske syndrom, en enhed defineret som 3 eller flere af følgende 5 karakteristika: abdominal fedme, øget blodtryk, øget fastende glukose, øgede niveauer af triglycerider og unormalt lave niveauer af high-density lipoprotein kolesterol. Forekomsten af ​​metabolisk syndrom i skizofreni varierer fra 29 % til 63 % og er signifikant større end hyppigheden på 21 % i den generelle befolkning (Corell et al., 2006). Som i den almindelige befolkning forklares det metaboliske syndrom hos patienter med skizofreni af øget intraabdominal fedt, hvilket fører til insulinresistens og overskud af cirkulerende frie fedtsyrer, som omdannes til triglyceridrige lipoproteiner med atherogent potentiale.

Behandlingen af ​​metabolisk syndrom er primært afhængig af terapeutiske livsstilsændringer, der sigter mod at reducere vægten, reducere indtaget af mættet fedt og kulhydrater med højt glykæmisk indeks, eliminere rygning og øge fysisk aktivitet. Lægemiddelbehandling er påkrævet for patienter, som ikke reagerer på livsstilsændringer, og American Heart Association (AHA) har offentliggjort detaljerede retningslinjer for den farmakologiske håndtering af metabolisk syndrom (Grundy et al., 2005). Disse retningslinjer er baseret på forskning, der indikerer væsentlig forbedring i risikoen for ASCVD hos patienter med metabolisk syndrom behandlet med metformin og acarbose for nedsat glukosetolerance; statiner, fibrater og nikotinsyre til lipid abnormiteter; angiotensin-receptorblokkere til forhøjet blodtryk; og sibutramin og orlistat til vægtkontrol. Nogle af disse interventioner (f.eks. metformin og sibutramin til vægtkontrol) er blevet gennemført i forskningsmiljøer med små prøver af patienter med skizofreni (Henderson et al., 2005; Wu et al., 2008) og har givet lovende resultater. Imidlertid er behandlingsforsøg, der anvender de omfattende AHA-retningslinjer, endnu ikke udført hos skizofrene med metabolisk syndrom.

Nuværende standard for pleje på Zucker Hillside Hospital

Efterbehandlingsklinikken på Zucker Hillside Hospital har den ældste Clozapine Clinic i USA. Clozapine Clinic åbnede i 1987 og har en nuværende indskrivning på 230 voksne patienter. I henhold til hospitalspolitikken skal alle Clozapin Clinic-patienter have en årlig fysisk evaluering og laboratorietests til påvisning af fedme, dyslipidæmi, glukoseintolerance, hypertension og metabolisk syndrom. De obligatoriske fysiske undersøgelser udføres af hver patients udefrakommende læge eller af Klinikkens Sygeplejerske. Laboratorietest udføres på Long Island Jewish Medical Centers laboratorier. De fysiske undersøgelser og laboratoriefund gennemgås af hver patients psykiatere. Patienter med fysiske abnormiteter eller laboratorieabnormiteter henvises til pleje til internmedicinske specialister (dvs. generel intern medicin, endokrinologi, kardiologi) i privat praksis eller til de relevante ambulatorier på Long Island Jewish Medical Center, som det skønnes nødvendigt af deres psykiatere. På nuværende tidspunkt vides det ikke, hvor mange skizofrenipatienter med metabolisk syndrom, der behandles i Aftercare Program (ambulatorium) på ZHH, der modtager pleje i henhold til standarden defineret af American Heart Association.

Objektiv

Vi planlægger at evaluere effekten af ​​anvendelsen af ​​AHA-retningslinjer til behandling af metabolisk syndrom hos patienter med skizofreni, som får clozapin, et antipsykotikum, der vides at producere vægtøgning og metaboliske abnormiteter hos et flertal af patienterne (Newcomer, 2006). Undersøgelsen vil kun omfatte ambulante patienter, der modtager behandling i Clozapin-klinikken. .

Undersøgelsens primære mål er at sammenligne effektiviteten af ​​at håndtere metabolisk syndrom ved skizofreni på stedet for psykiatriske ambulatorier (integreret pleje) med behandling opnået og koordineret af patientens Hillside-psykiater (sædvanlig pleje). Vi foreslår, at integreret pleje vil fjerne adgangsbarrierer, forbedre compliance, forbedre kommunikationen mellem psykiatri og intern medicin og lette uddannelse i vægtkontrol og rygestop. Håndteringen af ​​metabolisk syndrom for patienter, der modtager integreret pleje, vil overholde AHA-retningslinjerne (Grundy et al., 2005), som beskriver kost-, motions- og farmakologiske interventioner, som er blevet omfattende valideret i den generelle befolkning. Alle de lægemidler, der er foreslået i retningslinjerne, er blevet FDA-godkendt til de individuelle komponenter af metabolisk syndrom. Gruppen 'sædvanlig pleje' vil modtage den nuværende standard for pleje fastsat af Hillside Hospital.

Undersøgelsens betydning

Dette er det første randomiserede forsøg med en "ikke-barrierer"-model for lægebehandling til en undertjent og sårbar psykisk syg befolkning. For at øge homogeniteten i undersøgelsespopulationen og betydningen af ​​den forventede forskel mellem integreret og sædvanlig pleje, vil undersøgelsen kun vurdere patienter med samme psykiatriske diagnose (skizofreni), behandlet med det samme psykotrope middel (clozapin) i en enkelt, veletableret ambulant patient. indstilling. Undersøgelsens varighed er tilstrækkelig til at demonstrere, om komponenterne i det metaboliske syndrom reagerer på livsstilsændringer og/eller specifik farmakologisk intervention.

Forskningsdesign og -metoder

Hypotese

Integreret, on-site, medicinsk behandling af metabolisk syndrom hos patienter med skizofreni er overlegen i forhold til almindelig pleje i samfundet, primært fordi det vil fjerne barrierer relateret til adgang til medicinske udbydere og øge compliance med lægemiddelbehandling og laboratorietests. Forbedringen vil føre til nedsat hyppighed af metabolisk syndrom i prøven, nedsat risiko for fremtidige ASCVD-hændelser (som forudsagt af AHA-anbefalede instrumenter), nedsat taljeomkreds, fastende glukose, blodtryk og triglyceridniveauer og øgede niveauer af HDL.