Sebepoškozování u žen jihoasijského rodinného původu

Sekundární hypotézou pro studii je porovnat dopad intervence a léčby jako obvykle na spokojenost pacientů s péčí, řešení interpersonálních a rodinných problémů a atributů, aby bylo možné plně porozumět mechanismu účinku intervence.

Pozadí a význam:

Většina ekonomicky vyspělých národů je multietnická. Pokud budou současné demografické trendy pokračovat, společnosti se stanou etnicky rozmanitějšími. Sčítání lidu ve Spojeném království odhalilo, že podíl britské populace patřící k nebělošské menšinové etnické skupině se mezi lety 1991 a 2001 zvýšil o 53 %, ze 3 milionů na 4,6 milionů (neboli 7,9 % populace Spojeného království). Polovina celkové populace etnických menšin je původem z jižní Asie (sčítání lidu ve Spojeném království v roce 2001).

Sebevražda, sebevražedné násilí, je celosvětovým problémem veřejného zdraví. Podle nedávné zprávy Světové zdravotnické organizace si sebevražda na celém světě v roce 2000 vyžádala životy odhadem 815 000 lidí, celkově podle věku 14,5 na 100 000 (WHO, 2002). Ve Spojeném království je sebevražda druhou nejčastější příčinou úmrtí u lidí ve věku 15-24 let (Hawton et al, 1998).

Prevence sebevražd je nyní zahrnuta do iniciativ zdravotní politiky v několika zemích a snížení sebevražedného chování, a to jak fatálního, tak nefatálního, je součástí cílů Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny (WHO, 1992). Prevence sebevražd je také prioritou zdravotnických služeb v Anglii (Department of Health, 1999a,b, 2002).

Úmyslná sebeotrava je jedním z nejčastějších důvodů pro přijetí k lékaři ve Spojeném království. (NHS Center for R&D 1998) je to velký problém veřejného zdraví s více než 170 000 návštěvami nemocnic ročně (Kapur et al, 1998). Zdravotní význam pokusu o sebevraždu dále podtrhují souvislosti se sebevraždou. Z pacientů přicházejících do nemocnice s úmyslným sebepoškozováním se až 15 % nakonec zabije. (Nordentoft a kol., 1993). Odhaduje se, že v roce následujícím po pokusu o sebevraždu může být riziko opakovaného pokusu nebo smrti sebevraždou až 100krát vyšší než u lidí, kteří se o sebevraždu nikdy nepokusili (Garland & Zigler, 1993).

Mezi skupinami etnických menšin ve Spojeném království jsou zprávy o vysoké míře sebevražd u asijských žen (Soni Raleigh a kol., 1990; 1992; Neelman a kol., 1996; Patel & Gaw, 1996). Předchozí studie ze Spojeného království také naznačovaly, že míra sebepoškozování u mladých asijských žen je vyšší než u bílé populace (Burke, 1976; Merrill & Owens, 1986; Glover a kol., 1989, Husain a kol., 2006). Nedávné nemocniční údaje v Londýně naznačují, že sebepoškozování bylo 2,5krát častější u mladých asijských žen (16–30 let) než u bílých žen stejného věku a 62 % z nich vyjádřilo lítost, že přežily, ve srovnání s 36 % bílých žen. ženy (Bhugra et al, 1999).

Existují obavy ohledně přijatelnosti současných služeb pro pacienty z etnických menšin (Parkman a kol., 1997; Goater a kol., 1999; Sashidharan, 2001). Vysoká míra sebevražd u mladých žen jihoasijského původu ve Spojeném království může souviset s neléčeným sebepoškozováním. Ze známých rizikových faktorů sebevraždy nejsilněji predikují budoucí pokus o sebevraždu nebo dokonanou sebevraždu beznaděj a předchozí sebepoškozování (Brown et al, 2000).

V Manchesteru (projekt MASH) jsme pomocí dat shromážděných na pohotovostních odděleních během čtyřletého období zjistili vyšší míru sebepoškozování u žen z jižní Asie než u bílých evropských žen (relativní riziko 1,5 krát věková skupina 16-24 let). Hlavním vyvolávajícím faktorem byly mezilidské konflikty v rámci rodiny, které byly výrazně častější než u bílých žen. Navzdory žádným rozdílům v klinickém obrazu a sebevražedném úmyslu existovaly významné rozdíly ve vedení oddělení urgentního příjmu u obou skupin. Doporučení zpět do primární péče bylo nejběžnějším plánem péče pro Jihoasijce, zatímco evropští běloši byli posláni do psychiatrických služeb k dalšímu řízení (Cooper et al, 2006). Je nesmírně důležité, aby byly identifikovány účinné léčebné postupy pro pacienty se záměrným sebepoškozováním, které lze široce využít v klinické praxi (Arsensman et al, 2001). Nejsme si vědomi žádných takových intervenčních studií u etnických menšin ve Spojeném království. Vzhledem k tomu, že se naše populace stává stále rozmanitější, je pro poskytování účinné léčby zásadní přizpůsobení praxe demografickým podmínkám dané oblasti. Pro poskytovatele duševního zdraví v oblastech s velkým počtem černošských a etnických menšin je nezbytné poskytovat kulturně přijatelné služby.

Národní rámec služeb (NSF) pro duševní zdraví ve Spojeném království (DoH, 1999) znovu potvrzuje problém nevhodných služeb pro černošské komunity a komunity etnických menšin. Standardní jedna z NSF vyžaduje práci s jednotlivci i komunitami, aby bylo možné bojovat proti rozdílům. Služby duševního zdraví by měly působit proti sociálnímu vyloučení, zejména s ohledem na lidi z černošských a menšinových skupin. Standardní sedm NSF se zaměřuje na snížení míry sebevražd.

Směrnice NICE (National Institute of Clinical Excellence) také dávají doporučení pro kulturně citlivé služby a naznačují, že trusty NHS musí určit člena správní rady, který převezme odpovědnost za rozmanitost a etnické problémy. Zodpovědnost musí zahrnovat přiměřenost poskytování služeb, školení o kulturních rozdílech a sledování využívání služeb podle etnicity, konzultace s místními černošskými a menšinovými etnickými skupinami a dosahování předem stanovených cílů na rok od roku.

Nízké využívání statutárních služeb v komunitě jižní Asie ve Spojeném království zpochybňuje vhodnost stávajících služeb. Je potřeba opustit stereotypy a přehnané zevšeobecňování a začít od referenčního rámce uživatele, s ohledem na dynamiku rodiny, systémy přesvědčení a kulturní omezení. To ukazuje na naléhavou potřebu, aby všichni, kdo se zabývají službami duševního zdraví pro etnické menšiny, přijali pozitivní opatření k odstranění těchto bariér.

The Case for Action in Inside Outside (DOH, 2003) zdůrazňuje významně zvýšené riziko sebevraždy a pokusu o sebevraždu u mladých asijských žen ve Spojeném království. Snížení míry sebevražd o 20 % do roku 2010 je klíčovým národním cílem v oblasti duševního zdraví. Stravování pro potřeby této vysoce rizikové skupiny je zásadní součástí splnění tohoto cíle.

Nedostatečné zastoupení etnických menšin ve výzkumu duševního zdraví: Navzdory důkazům o vztahu mezi etnicitou a zvýšeným rizikem duševních poruch je o poskytování služeb duševního zdraví těmto skupinám známo velmi málo. (Waheed a kol., 2003). Je zapotřebí nový výzkumný program, který by vedl k rozvoji a hodnocení kulturně citlivých a vhodných psychosociálních intervencí pro etnické menšinové skupiny. Pro tyto speciální populace je prioritou nejen studium účinnosti těchto intervencí, ale také účinnost systémů poskytování. (Miranda a kol., 2003)

Klinické studie ve Spojeném království neuspokojují potřeby etnických menšin (Mason 2003), na rozdíl od USA, kde veškerý výzkum financovaný Národním institutem zdraví (NIH) musí být citlivý na tyto specifické potřeby (Sheikh 2004). To ohrožuje jejich zobecnění a vnější platnost. Sami jsme provedli systematický přehled a zjistili jsme, že jen málo studií poskytlo informace o výsledcích péče o duševní zdraví u etnických menšin. Ve Spojeném království byla dosud hlášena pouze jedna RCT vzdělávací intervence pro depresi (Jacob 2002). To je znepokojivé zejména kvůli nedostatečnému zastoupení etnických menšin ve výzkumu zdraví. Ve skutečnosti by v rozporu s tímto převládajícím investováním měly být větší zdroje a úsilí zaměřeny na výzkum těch částí společnosti, které mají největší kapacitu těžit z takového výzkumu (tj. osoby s vysokým rizikem a/nebo osoby, které v současné době nemají přístup nebo nedostávají vhodnou péči). (Sheikh 2006)

Vysoká prevalence sebevražedných myšlenek a deprese u žen jihoasijského původu:

V naší předchozí studii v primární péči (Husain et 1997) a v populačním projektu financovaném MRC (Gater et al (2008)) týkající se potřeb duševního zdraví lidí pákistánského rodinného původu jsme prokázali, že ženy pákistánského původu žijící v Severozápad Anglie má vysokou míru psychického strádání a deprese, 13,8 % pákistánských žen z komunitního vzorku 475 žen uvedlo sebevražedné myšlenky v dotazníku Self Reporting Questionnaire (SRQ). To bylo spojeno se zvýšenou psychickou tísní (průměrné skóre SRQ 12,3 u účastníků se sebevražednými myšlenkami ve srovnání s 5,23 u těch, kteří sebevražedné myšlenky nehlásili). To pravděpodobně odráží beznaděj některých jihoasijských žen ve Velké Británii.

Sociálně kulturní determinanty úmyslného sebepoškozování u žen jihoasijského původu:

Výzkum primární péče a nemocnice ve Spojeném království prokázal, že existují sociokulturní determinanty, jako je kulturní a synchronizace mezi ženami jihoasijského původu a jejich kulturou rodinného původu, charakteristicky v oblastech příliš ochranného domácího prostředí, rozdíly v sociálních normách, mezilidské konflikty s v rodině jsou hlavními vyvolávajícími faktory otázky týkající se osobních rozhodnutí, jako jsou vztahy a manželství (Hicks & Bhugra 2003). Ve srovnání s běžnými účastníky praktického lékaře, kteří se nepoškodili, byla asijská skupina sebepoškozování výrazně méně nakloněna dohodnutému sňatku a byla pravděpodobnější, že v blízkém vztahu zažili těžkou životní událost (Bhugra et al, 1999b). Ukázalo se, že mladší ženy nejsou omezeny náboženstvím, aby se zapojily do sebepoškozování, ve srovnání se staršími ženami. (Glover a kol. 1989). V průzkumu v Londýně 180 žen uvedlo, že hlavní tři příčiny pokusů o sebevraždu asijských žen byly „násilí ze strany manžela“ (92 %), „uvěznění v nešťastné rodinné situaci“ (90 %) a „deprese“ ( 90 %) (Bhugra 2004).

Selhání přístupu k péči jako determinantu chronické tísně:

Vyšší míra sebevražd u mladých žen jihoasijského původu (Raleigh VS, 1996) může souviset s neléčeným sebepoškozováním. Předchozí kvalitativní studie ukázala, že mladé jihoasijské ženy mají tendenci získat péči pouze v okamžiku zoufalství, a nikoli před dosažením této krize (Chew-Graham et al 2002). Zdá se, že existuje neochota vyhledat včasnou pomoc, čímž se prodlužuje průběh úzkosti, což lze vysvětlit kulturním postojem k duševním poruchám. Mezi Jihoasijci je méně pravděpodobné, že ženy vyhledávají pomoc (Fenton & Sadiq; 1993). Psychologicky postižení asijští pacienti, kteří se poradili se svým praktickým lékařem, mají navíc větší pravděpodobnost, že budou mít fyzický problém než jejich bílí protějšky, a je u nich méně pravděpodobné, že bude jejich úzkost identifikována než u jejich bílých protějšků (Wilson & MacCarthy1994). Literatura naznačuje, že služby se nedaří zapojit do etnických menšin (Beliappa, 1991; Newham Project, 1998; Chew-Graham et al, 2001). Jazykové problémy mohou být překážkou v přístupu k odpovídající léčbě, i když je pravděpodobné, že většina mladých jihoasijských žen, které se sebepoškozovaly, byla druhá nebo třetí generace a plynule by hovořily anglicky. Nízká intenzita léčby a/nebo nepříznivé zkušenosti se službami mohou zabránit Jihoasijcům, aby se znovu dostavili do nemocnice po následných epizodách sebepoškozování.

Vyšší podíl Jihoasiatů (zejména žen) uvedl v naší studii v Manchesteru mezilidský problém s rodinnými příslušníky jako hlavní příčinu epizody sebepoškozování (Cooper et al, 2006). Psychosociální stresory, které u jihoasijských žen vyvolávají sebepoškozování, mohou být kulturně ovlivněny, ale to by je nemělo vylučovat z psychologické pomoci. Jak terapie řešení problémů (Salkovskis PM et al, 1990; Hawton et al, 1998), tak interpersonální formy psychoterapie (Guthrie E et al, 1998) jsou prospěšné při léčbě pacientů, kteří se sebepoškozují, a mohly by potenciálně pomoci. do této skupiny. Je však zapotřebí pracovat na přizpůsobení obou přístupů, konkrétně k uspokojení potřeb žen z jižní Asie. Nedávný systematický přehled sebepoškozování dospěl k závěru, že i když některé léčebné postupy byly slibné, byly zapotřebí další randomizované intervenční studie (Hawton K et al, 1998). Vzhledem k tomu, že většina epizod úmyslného sebepoškozování u žen z jižní Asie je vyvolána interpersonálním problémem s rodinnými příslušníky, existuje silný důvod pro zkoumání účinnosti intervence, která se těmito problémy zabývá.

Terapie řešením problémů má solidní teoretický základ. Konzistentní důkazy ukázaly, že lidé, kteří se pokoušejí o sebevraždu, mají špatné schopnosti řešit problémy (Linehan, Camper, Chiles a kol., 1987, Schotte & Clum, 1987; McLeavey, Day, Murray a kol., 1987; Pollock & Williams, 2001). Předpokládá se, že deficity při řešení problémů přispívají k beznaději a depresi, které zase zvyšují pravděpodobnost sebevražedných myšlenek a úmyslů (Schotte & Clum, 1987; D'Zurilla et al, 1998). Bylo zjištěno, že terapie řešením problémů je účinná při snižování úrovně deprese a beznaděje u pacientů, kteří se pokusili o sebevraždu (Townsend et al, 2001). Terapie zaměřená na řešení problémů je navíc krátkou, nákladově efektivní a pragmatickou intervencí, která má potenciál širokého využití v klinické praxi. Deficity při řešení problémů pozorované u sebevražedných jedinců tedy naznačují, že systematický trénink dovedností při řešení problémů se zaměřením na problémy vyvolávající pokus o sebevraždu bude mít pravděpodobně pozitivní vliv na prediktory suicidality a opakování sebevražedného chování. Existuje tedy silné zdůvodnění pro pilotní studii terapie řešení problémů, aby bylo možné jasně určit přijatelnost této intervence po sebepoškozování v populaci jižní Asie.