Automutilation chez les femmes d'origine sud-asiatique

L'hypothèse secondaire de l'étude est de comparer l'impact de l'intervention et du traitement habituel sur la satisfaction des patients à l'égard des soins, la résolution des problèmes interpersonnels et familiaux et les attributions afin de bien comprendre le mécanisme d'action de l'intervention.

Contexte et signification :

La plupart des nations économiquement développées sont multiethniques. Si les tendances démographiques actuelles se poursuivent, les sociétés deviendront plus diversifiées sur le plan ethnique. Les recensements britanniques ont révélé que la proportion de la population britannique appartenant à un groupe ethnique minoritaire non blanc a augmenté de 53% entre 1991 et 2001, passant de 3 millions à 4,6 millions (soit 7,9% de la population britannique). La moitié de la population totale des minorités ethniques est d'origine familiale sud-asiatique (recensement britannique 2001).

Le suicide, violence auto-infligée, est un problème mondial de santé publique. Selon un récent rapport de l'Organisation mondiale de la santé, dans le monde entier, le suicide a coûté la vie à environ 815 000 personnes en 2000, pour un taux global ajusté selon l'âge de 14,5 pour 100 000 (OMS, 2002). Au Royaume-Uni, le suicide est la deuxième cause de décès chez les personnes âgées de 15 à 24 ans (Hawton et al, 1998).

La prévention du suicide fait désormais partie des initiatives de politique de santé de plusieurs pays et la réduction des comportements suicidaires, mortels et non mortels, fait partie des objectifs de la Santé pour tous de l'Organisation mondiale de la santé (OMS, 1992). La prévention du suicide est également une priorité pour les services de santé en Angleterre (Department of Health, 1999a,b, 2002).

L'auto-intoxication délibérée est l'une des raisons les plus courantes d'admission médicale au Royaume-Uni. (NHS Center for R&D 1998) c'est un problème majeur de santé publique avec plus de 170 000 hospitalisations par an (Kapur et al, 1998). L'importance de la tentative de suicide pour la santé est encore soulignée par les liens avec le suicide. Parmi les patients qui se présentent à l'hôpital pour s'automutiler délibérément, jusqu'à 15 % finissent par se suicider. (Nordentoft et al, 1993). Il a été estimé que dans l'année suivant une tentative de suicide, le risque de récidive ou de décès par suicide peut être jusqu'à 100 fois supérieur à celui observé chez les personnes n'ayant jamais tenté de se suicider (Garland & Zigler, 1993)

Parmi les groupes ethniques minoritaires au Royaume-Uni, des rapports font état de taux élevés de suicide chez les femmes asiatiques (Soni Raleigh et al, 1990; 1992; Neelman et al, 1996; Patel & Gaw, 1996). Des études antérieures du Royaume-Uni ont également suggéré que les taux d'automutilation chez les jeunes femmes asiatiques sont plus élevés que dans la population blanche (Burke, 1976 ; Merrill et Owens, 1986 ; Glover et al, 1989, Husain et al, 2006). Des données hospitalières récentes à Londres indiquent que l'automutilation était 2,5 fois plus fréquente chez les jeunes femmes asiatiques (16-30 ans) que chez les femmes blanches du même âge et 62 % des premières ont exprimé le regret d'avoir survécu contre 36 % des blanches. femmes (Bhugra et al, 1999).

L'acceptabilité des services actuels pour les patients des minorités ethniques suscite des inquiétudes (Parkman et al, 1997 ; Goater et al, 1999 ; Sashidharan, 2001). Le taux élevé de suicide chez les jeunes femmes d'origine sud-asiatique au Royaume-Uni peut être lié à l'automutilation non traitée. Parmi les facteurs de risque connus de suicide, les plus fortement prédictifs d'une future tentative de suicide ou d'un suicide réussi sont le désespoir et des antécédents d'automutilation (Brown et al, 2000).

À Manchester (projet MASH), en utilisant des données recueillies dans les services d'urgence sur une période de quatre ans, nous avons trouvé un taux d'automutilation plus élevé chez les femmes sud-asiatiques que chez les femmes blanches européennes (risque relatif 1,5 fois le groupe d'âge 16-24 ans). Les conflits interpersonnels au sein de la famille étaient le principal facteur déclenchant, significativement plus fréquent que chez les femmes blanches. Malgré l'absence de différences dans la présentation clinique et l'intention suicidaire, il y avait des différences significatives dans la gestion des services d'urgence des deux groupes. Le renvoi aux soins primaires était le plan de prise en charge le plus courant pour les Sud-Asiatiques, tandis que les Blancs européens étaient référés aux services psychiatriques pour une prise en charge plus poussée (Cooper et al, 2006). Il est extrêmement important d'identifier des traitements efficaces pour les patients qui s'automutilent délibérément et qui peuvent être largement utilisés dans la pratique clinique (Arsensman et al, 2001). Nous n'avons connaissance d'aucun essai d'intervention de ce type dans les minorités ethniques au Royaume-Uni. Alors que notre population devient de plus en plus diversifiée, il est essentiel d'adapter la pratique à la démographie de la région pour fournir un traitement efficace. Pour les prestataires de santé mentale dans les zones à forte population noire et minoritaire, il est essentiel de fournir des services culturellement acceptables.

Le National Service Framework (NSF) pour la santé mentale au Royaume-Uni (DoH, 1999) réaffirme le problème des services inappropriés pour les communautés noires et les minorités ethniques. La première norme du NSF exige de travailler avec les individus et les communautés afin que les disparités puissent être combattues. Les services de santé mentale doivent lutter contre l'exclusion sociale, en particulier en ce qui concerne les personnes issues de groupes noirs et minoritaires. La norme sept de la NSF se concentre sur la réduction des taux de suicide.

Les directives du NICE (National Institute of Clinical Excellence) formulent également des recommandations pour les services sensibles à la culture et suggèrent que les NHS Trusts doivent identifier un membre du conseil d'administration pour assumer la responsabilité des questions de diversité et ethniques. Les responsabilités doivent inclure l'adéquation de la prestation de services, la formation sur les différences culturelles et le suivi de l'utilisation des services par ethnie, la consultation des groupes ethniques noirs et minoritaires locaux et la réalisation des objectifs fixés à l'avance sur une base annuelle.

La faible utilisation des services statutaires au sein de la communauté sud-asiatique au Royaume-Uni remet en question la pertinence des services existants. Il faut sortir des stéréotypes et des généralisations à outrance et partir du référentiel de l'usager en tenant compte des dynamiques familiales, des systèmes de croyances et des contraintes culturelles. Cela indique le besoin urgent pour tous ceux qui sont concernés par les services de santé mentale pour les minorités ethniques de prendre des mesures positives pour éradiquer ces barrières.

The Case for Action in Inside Outside (DOH, 2003) met en évidence le risque considérablement accru de suicide et de tentative de suicide chez les jeunes femmes asiatiques au Royaume-Uni. Réduire le taux de suicide de 20 % d'ici 2010 est un objectif national clé en matière de santé mentale. Répondre aux besoins de ce groupe à haut risque est un élément essentiel pour atteindre cet objectif.

Sous-représentation des minorités ethniques dans la recherche sur la santé mentale : Malgré les preuves d'une relation entre l'ethnicité et le risque accru de troubles mentaux, on en sait très peu sur la prestation de services de santé mentale à ces groupes. (Wahed et al, 2003). Un nouveau programme de recherche est nécessaire pour conduire le développement et l'évaluation d'interventions psychosociales adaptées à la culture et adaptées aux groupes ethniques minoritaires. Non seulement étudier l'efficacité de ces interventions, mais aussi l'efficacité des systèmes de prestation sont des priorités pour ces populations particulières. (Miranda et al, 2003)

Les essais cliniques britanniques ne répondent pas aux besoins des minorités ethniques (Mason 2003), contrairement aux États-Unis où toutes les recherches financées par le National Institute of Health (NIH) doivent être sensibles à ces besoins spécifiques (Sheikh 2004). Cela compromet leur généralisabilité et leur validité externe. Nous avons nous-mêmes effectué une revue systématique et constaté que peu d'études fournissaient des informations sur les résultats des soins de santé mentale pour les minorités ethniques. Au Royaume-Uni, à ce jour, un seul ECR d'une intervention éducative pour la dépression a été rapporté (Jacob 2002). Cette sous-déclaration principalement due à la sous-représentation des minorités ethniques dans la recherche en santé est préoccupante. En fait, contrairement à ce qui prévaut dans le cadre de l'investissement, des ressources et des efforts plus importants devraient être consacrés à la recherche des segments de la société qui ont la plus grande capacité à bénéficier de cette recherche (c'est-à-dire les personnes à haut risque et/ou n'ayant pas accès ou ne recevant pas actuellement de soins appropriés). (Cheikh 2006)

Prévalence élevée des idées suicidaires et de la dépression chez les femmes d'origine sud-asiatique :

Dans notre précédente étude en soins primaires (Husain et 1997) et dans le projet populationnel financé par le MRC (Gater et al (2008)) concernant les besoins en santé mentale des personnes d'origine familiale pakistanaise nous avons démontré que les femmes d'origine pakistanaise vivant en le nord-ouest de l'Angleterre ont des taux élevés de détresse psychologique et de dépression, 13,8% des femmes pakistanaises de l'échantillon communautaire des 475 femmes ont signalé des idées suicidaires sur le questionnaire d'auto-évaluation (SRQ). Cela a été associé à une détresse psychologique accrue (score SRQ moyen de 12,3 chez les participants ayant des idées suicidaires contre 5,23 chez ceux qui n'ont pas signalé de pensées suicidaires). Cela reflète vraisemblablement le désespoir de certaines femmes sud-asiatiques au Royaume-Uni.

Déterminants socioculturels de l'automutilation délibérée chez les femmes d'origine sud-asiatique :

La recherche sur les soins primaires et les hôpitaux au Royaume-Uni a démontré qu'il existe des déterminants socioculturels tels qu'une synchronisation culturelle entre les femmes d'origine sud-asiatique et leur culture d'origine familiale, caractéristique dans les domaines de l'environnement familial surprotecteur, des différences de normes sociales, des conflits interpersonnels avec dans la famille, les problèmes liés aux choix personnels comme les relations et le mariage sont les principaux facteurs déclenchants (Hicks & Bhugra 2003). Par rapport aux médecins généralistes correspondants, qui ne s'étaient pas mutilés, le groupe asiatique d'automutilation était nettement moins favorable au mariage arrangé et était plus susceptible d'avoir vécu un événement grave dans une relation proche (Bhugra et al, 1999b). Il a été démontré que les jeunes femmes ne sont pas empêchées par la religion de s'automutiler par rapport aux femmes plus âgées. (Glover et al 1989). Dans une enquête menée à Londres, 180 femmes ont indiqué que les trois principales causes de tentatives de suicide chez les femmes asiatiques étaient « la violence de la part du mari » (92 %), « être piégé dans une situation familiale malheureuse » (90 %) et « la dépression » ( 90%) (Bhugra 2004).

Le non-accès aux soins comme déterminant de la détresse chronique :

Le taux de suicide plus élevé chez les jeunes femmes d'origine sud-asiatique (Raleigh VS, 1996) peut être lié à l'automutilation non traitée. Une étude qualitative précédente a montré que les jeunes femmes sud-asiatiques ont tendance à accéder aux soins uniquement au moment du désespoir plutôt qu'avant que cette crise ne soit atteinte (Chew-Graham et al 2002). Il semble y avoir une réticence à demander une aide précoce, prolongeant ainsi le cours de la détresse, ce qui peut s'expliquer par une attitude culturelle envers les troubles mentaux. Parmi les Sud-Asiatiques, les femmes sont moins susceptibles de demander de l'aide (Fenton et Sadiq; 1993). De plus, les patients asiatiques en détresse psychologique qui consultent leur médecin généraliste sont plus susceptibles de présenter un problème physique que leurs homologues blancs, et sont moins susceptibles de voir leur détresse identifiée que leurs homologues blancs (Wilson & MacCarthy1994). La littérature suggère que les services ne s'engagent pas auprès des minorités ethniques (Beliappa, 1991 ; Newham Project, 1998 ; Chew-Graham et al, 2001). Les problèmes de langue peuvent constituer un obstacle à l'accès à un traitement approprié, bien qu'il soit probable que la plupart des jeunes femmes sud-asiatiques qui s'automutilent appartenaient à la deuxième ou à la troisième génération et parlaient couramment l'anglais. Une faible intensité de traitement et/ou une mauvaise expérience des services peuvent empêcher les Sud-Asiatiques de se présenter à nouveau à l'hôpital après des épisodes d'automutilation ultérieurs.

Une proportion plus élevée de Sud-Asiatiques (en particulier les femmes) ont cité un problème interpersonnel avec les membres de la famille comme principal facteur déclenchant de l'épisode d'automutilation dans notre étude à Manchester (Cooper et al, 2006). Les facteurs de stress psychosociaux qui précipitent l'automutilation chez les femmes sud-asiatiques peuvent être influencés par la culture, mais cela ne devrait pas les exclure d'une aide psychologique. Les thérapies de résolution de problèmes (Salkovskis PM et al, 1990; Hawton et al, 1998) et les formes interpersonnelles de psychothérapie (Guthrie E et al, 1998) sont bénéfiques dans le traitement des patients qui s'automutilent et pourraient potentiellement être utiles. à ce groupe. Cependant, il est nécessaire de travailler pour adapter l'une ou l'autre approche, spécifiquement pour répondre aux besoins des femmes sud-asiatiques. Une revue systématique récente de l'automutilation a conclu que même si certains traitements s'avéraient prometteurs, d'autres essais d'intervention randomisés étaient nécessaires (Hawton K et al, 1998). Étant donné que la plupart des épisodes d'automutilation délibérée chez les femmes sud-asiatiques sont précipités par un problème interpersonnel avec les membres de la famille, il existe une forte justification pour enquêter sur l'efficacité d'une intervention qui traite de tels problèmes.

La thérapie de résolution de problèmes a une base théorique solide. Des preuves cohérentes ont montré que les personnes qui tentent de se suicider ont de faibles compétences en résolution de problèmes (Linehan, Camper, Chiles et al, 1987, Schotte & Clum, 1987 ; McLeavey, Day, Murray et al, 1987 ; Pollock & Williams, 2001). On suppose que les déficits de résolution de problèmes contribuent au désespoir et à la dépression, qui à leur tour augmentent la probabilité d'idées et d'intentions suicidaires (Schotte & Clum, 1987; D'Zurilla et al, 1998). La thérapie de résolution de problèmes s'est avérée efficace pour réduire les niveaux de dépression et de désespoir chez les patients qui ont tenté de se suicider (Townsend et al, 2001). De plus, la thérapie de résolution de problèmes est une intervention brève, rentable et pragmatique qui a le potentiel d'être largement utilisée dans la pratique clinique. Ainsi, les déficits de résolution de problèmes observés chez les personnes suicidaires indiquent qu'une formation systématique aux compétences de résolution de problèmes axée sur les problèmes précipitant la tentative de suicide est susceptible d'avoir un effet positif sur les prédicteurs de la suicidalité et de la répétition du comportement suicidaire. Il existe donc une justification solide pour l'étude pilote de la thérapie de résolution de problèmes afin de déterminer clairement l'acceptabilité de cette intervention après l'automutilation dans la population sud-asiatique.