Selvskade hos kvinder af sydasiatisk familieoprindelse

Sekundær hypotese for undersøgelsen er at sammenligne virkningen af ​​interventionen og behandlingen som sædvanlig på patienternes tilfredshed med pleje, løsning af interpersonelle og familiemæssige problemer og tilskrivninger for fuldt ud at forstå interventionens virkningsmekanisme.

Baggrund og betydning:

De fleste økonomisk udviklede nationer er multietniske. Hvis de nuværende demografiske tendenser fortsætter, vil samfundene blive mere etnisk mangfoldige. Britiske folketællinger afslørede, at andelen af ​​den britiske befolkning, der tilhører en ikke-hvid etnisk minoritetsgruppe, steg med 53 % mellem 1991 og 2001, fra 3 millioner til 4,6 millioner (eller 7,9 % af den britiske befolkning). Halvdelen af ​​den samlede etniske minoritetsbefolkning er af sydasiatisk familieoprindelse (UK folketælling 2001).

Selvmord, en selvstyret vold, er et globalt folkesundhedsproblem. Ifølge en nylig rapport fra Verdenssundhedsorganisationen, verden over, kostede selvmord livet af anslået 815.000 mennesker i år 2000, til en over alt aldersjusteret rate på 14,5 pr. 100.000 (WHO, 2002). I Storbritannien er selvmord den næsthyppigste dødsårsag hos mennesker i alderen 15-24 år (Hawton et al, 1998).

Forebyggelse af selvmord indgår nu i sundhedspolitiske initiativer i flere lande, og reduktion af selvmordsadfærd, både dødelig og ikke-dødelig, er en del af Verdenssundhedsorganisationens (WHO, 1992) målsætninger for Health for All. Forebyggelse af selvmord er også en prioritet for sundhedstjenester i England (Department of health, 1999a,b, 2002).

Bevidst selvforgiftning er en af ​​de mest almindelige årsager til medicinsk indlæggelse i Det Forenede Kongerige. (NHS Center for R&D 1998) er det et stort folkesundhedsproblem med over 170.000 hospitalsdeltagelser om året (Kapur et al, 1998). Den sundhedsmæssige betydning af selvmordsforsøg understreges yderligere af forbindelserne med selvmord. Af patienter, der kommer på hospitalet med bevidst selvskade, dræber op til 15 % sig selv. (Nordentoft et al, 1993). Det er blevet anslået, at i året efter et selvmordsforsøg, kan risikoen for et gentagelsesforsøg eller død som følge af selvmord være op til 100 gange større end den, der ses hos personer, der aldrig har forsøgt selvmord (Garland & Zigler, 1993)

Blandt de etniske minoritetsgrupper i Storbritannien er der rapporter om høje selvmordsrater hos asiatiske kvinder (Soni Raleigh et al, 1990; 1992; Neelman et al, 1996; Patel & Gaw, 1996). Tidligere undersøgelser fra Det Forenede Kongerige har også antydet, at hyppigheden af ​​selvskade hos unge asiatiske kvinder er højere end i den hvide befolkning (Burke, 1976; Merrill & Owens, 1986; Glover et al, 1989, Husain et al, 2006). Nylige hospitalsdata i London indikerer, at selvskade var 2,5 gange hyppigere blandt unge asiatiske kvinder (16-30 år) end hvide kvinder på samme alder, og 62 % af de førstnævnte udtrykte beklagelse over, at de havde overlevet sammenlignet med 36 % af de hvide. kvinder (Bhugra et al, 1999).

Der er bekymringer med hensyn til accepten af ​​nuværende ydelser til patienter med etniske minoriteter (Parkman et al, 1997; Goater et al, 1999; Sashidharan, 2001). Den høje grad af selvmord hos unge kvinder af sydasiatisk oprindelse i Storbritannien kan være relateret til ubehandlet selvskade. Af de kendte risikofaktorer for selvmord er håbløshed og en tidligere historie med selvskade (Brown et al, 2000) de mest forudsigelige for et fremtidigt selvmordsforsøg eller fuldført selvmord.

I Manchester (MASH-projektet) har vi ved hjælp af data indsamlet på akutafdelinger over en fireårig periode fundet en højere grad af selvskade hos sydasiatiske end hvide europæiske kvinder (relativ risiko 1,5 gange 16-24 års aldersgruppe). Interpersonelle konflikter inden for familien var den vigtigste udløsende faktor, som var signifikant hyppigere end hos hvide kvinder. På trods af ingen forskelle i klinisk præsentation og selvmordshensigt var der signifikante forskelle i Akutafdelingernes håndtering af de to grupper. Henvisning tilbage til primær pleje var den mest almindelige håndteringsplan for sydasiater, mens europæiske hvide blev henvist til psykiatriske tjenester for yderligere håndtering (Cooper et al, 2006). Det er ekstremt vigtigt, at der identificeres effektive behandlinger til bevidste selvskadende patienter, som kan anvendes bredt i klinisk praksis (Arsensman et al, 2001). Vi er ikke bekendt med sådanne interventionsforsøg i de etniske minoriteter i Storbritannien. Efterhånden som vores befolkning bliver mere og mere forskelligartet, er det afgørende at skræddersy praksis til områdets demografi for at give effektiv behandling. For udbydere af mental sundhed i områder med store sorte og etniske minoritetsbefolkninger er det vigtigt at levere kulturelt acceptable tjenester.

National Service Framework (NSF) for Mental Health i Storbritannien (DoH, 1999) bekræfter spørgsmålet om upassende tjenester til sorte og etniske minoritetssamfund. Standard et af NSF kræver, at man arbejder med både individer og lokalsamfund, så uligheder kan bekæmpes. De mentale sundhedstjenester bør arbejde mod social udstødelse, især med hensyn til mennesker fra sorte og minoritetsgrupper. Standard syv i NSF fokuserer på reduktion af antallet af selvmord.

NICE (National Institute of Clinical Excellence) retningslinjer giver også anbefalinger til kulturelt følsomme tjenester og foreslår, at NHS Trusts skal identificere et bestyrelsesmedlem til at tage ansvar for mangfoldighed og etniske spørgsmål. Ansvaret skal omfatte tilstrækkelighed af serviceydelser, træning i kulturelle forskelle og overvågning af servicebrug efter etnicitet, konsultation med lokale sorte og etniske minoritetsgrupper og opnåelse af mål, der er fastsat på forhånd på et år for år basis.

Den lave udbredelse af lovpligtige tjenester i det sydasiatiske samfund i Storbritannien sætter spørgsmålstegn ved, om de eksisterende tjenester er passende. Der er behov for at bevæge sig væk fra stereotyper og overgeneraliseringer og tage udgangspunkt i brugerens referenceramme under hensyntagen til familiedynamikker, trossystemer og kulturelle begrænsninger. Dette indikerer det presserende behov for alle dem, der beskæftiger sig med mentale sundhedstjenester for etniske minoriteter, til at tage positive foranstaltninger for at udrydde disse barrierer.

Case for Action in Inside Outside (DOH, 2003) fremhæver den markant forhøjede risiko for selvmord og selvmordsforsøg blandt unge asiatiske kvinder i Storbritannien. At reducere selvmordsraten med 20 % inden 2010 er et centralt nationalt mål for mental sundhed. At tage højde for denne højrisikogruppes behov er en vigtig komponent for at nå dette mål.

Under repræsentation af etniske minoriteter i mental sundhed forskning: På trods af beviser for en sammenhæng mellem etnicitet og øget risiko for psykiske lidelser, er meget lidt kendt om at levere mentale sundhedsydelser til disse grupper. (Waheed et al, 2003). En ny forskningsdagsorden er nødvendig for at drive udviklingen og evalueringen af ​​kulturelt følsomme og passende psykosociale interventioner for etniske minoritetsgrupper. Ikke kun at studere effektiviteten af ​​disse interventioner, men også effektiviteten af ​​leveringssystemerne er prioriteter for disse særlige populationer. (Miranda et al, 2003)

Kliniske forsøg i Storbritannien tager ikke højde for behovene hos etniske minoriteter (Mason 2003), i modsætning til USA, hvor al forskning finansieret af National Institute of Health (NIH) skal være følsom over for disse specifikke behov (Sheikh 2004). Dette kompromitterer deres generaliserbarhed og eksterne validitet. Vi har selv gennemført en systematisk gennemgang og har fundet ud af, at få undersøgelser gav information om resultaterne af mental sundhedspleje for etniske minoriteter. I Storbritannien er der til dato kun blevet rapporteret én RCT af en pædagogisk intervention for depression (Jacob 2002). Denne underrapportering hovedsageligt på grund af underrepræsentation af etniske minoriteter i sundhedsforskningen er bekymrende. Faktisk i modsætning til dette udbredte under investeringer bør større ressourcer og indsats rettes mod at forske i de dele af samfundet, der har den største kapacitet til at drage fordel af sådan forskning (dvs. personer med høj risiko og/eller ikke i øjeblikket adgang til eller modtager passende pleje). (Sheikh 2006)

Høj forekomst af selvmordstanker og depression blandt kvinder af sydasiatisk oprindelse:

I vores tidligere undersøgelse i primærpleje (Husain et 1997) og i det MRC-finansierede befolkningsbaserede projekt (Gater et al (2008)) vedrørende de mentale sundhedsbehov hos mennesker af pakistansk familieoprindelse har vi påvist, at kvinder af pakistansk oprindelse bor i det nordvestlige England har høje forekomster af psykiske lidelser og depression, 13,8 % af pakistanske kvinder fra den samfundsbaserede prøve af de 475 kvinder rapporterede selvmordstanker på Self Reporting Questionnaire (SRQ). Dette var forbundet med øget psykisk lidelse (gennemsnitlig SRQ-score på 12,3 hos deltagere med selvmordstanker sammenlignet med 5,23 hos dem, der ikke rapporterede selvmordstanker). Dette afspejler formentlig håbløsheden hos nogle sydasiatiske kvinder i Storbritannien.

Sociokulturelle determinanter for bevidst selvskade hos kvinder af sydasiatisk oprindelse:

Primærpleje og hospitalsbaseret forskning i Det Forenede Kongerige har vist, at der er sociokulturelle determinanter, såsom kulturel en synkronisering mellem kvinder af sydasiatisk oprindelse og deres kultur af familieoprindelse, som er karakteristisk i områder med overbeskyttende hjemmemiljø, forskelle i sociale normer, interpersonelle konflikter med i familien, spørgsmål omkring personlige valg som parforhold og ægteskab som de vigtigste udløsende faktorer (Hicks & Bhugra 2003). Sammenlignet med matchende praktiserende læger, som ikke havde skadet sig selv, var den asiatiske selvskadegruppe signifikant mindre tilhænger af arrangeret ægteskab og havde større sandsynlighed for at have oplevet en alvorlig livsbegivenhed i et tæt forhold (Bhugra et al, 1999b). Det har vist sig, at yngre kvinder ikke er afholdt af religion fra at være involveret i selvskade sammenlignet med ældre kvinder. (Glover et al. 1989). I en undersøgelse i London rapporterede 180 kvinder, at de tre største årsager til selvmordsforsøg fra asiatiske kvinders side var "mandens vold" (92%), "at være fanget i en ulykkelig familiesituation" (90%) og "depression" ( 90 %) (Bhugra 2004).

Manglende adgang til pleje som en determinant for kronisk lidelse:

Den højere grad af selvmord hos unge kvinder af sydasiatisk oprindelse (Raleigh VS, 1996) kan være relateret til ubehandlet selvskade. En tidligere kvalitativ undersøgelse har vist, at unge sydasiatiske kvinder kun har en tendens til at få adgang til pleje på tidspunktet for desperation snarere end før krisen nås (Chew-Graham et al. 2002). Der ser ud til at være modvilje mod at søge tidlig hjælp og dermed forlænge nødforløbet, hvilket kan forklares med en kulturel holdning til psykiske lidelser. Blandt sydasiater er kvinder mindre tilbøjelige til at søge hjælp (Fenton & Sadiq; 1993). Desuden er psykologisk nødlidende asiatiske patienter, der konsulterer deres praktiserende læge, mere tilbøjelige til at have et fysisk problem end deres hvide modparter og er mindre tilbøjelige til at få identificeret deres lidelser end deres hvide modparter (Wilson & MacCarthy1994). Litteraturen tyder på, at tjenester undlader at engagere sig med etniske minoriteter (Beliappa, 1991; Newham Project, 1998; Chew-Graham et al, 2001). Sprogproblemer kan være en barriere for at få adgang til passende behandling, selvom det er sandsynligt, at de fleste af de unge sydasiatiske kvinder, der skadede sig selv, var anden eller tredje generation og ville tale flydende engelsk. Lav behandlingsintensitet og/eller negativ oplevelse af tjenester kan forhindre sydasiater i at komme på hospitalet igen efter efterfølgende selvskadeepisoder.

En højere andel af sydasiater (især kvinder) har nævnt et interpersonelt problem med familiemedlemmer som hovedårsagen til selvskadeepisoden i vores undersøgelse i Manchester (Cooper et al, 2006). De psykosociale stressfaktorer, som fremkalder selvskade hos sydasiatiske kvinder, kan være kulturelt påvirket, men dette bør ikke udelukke dem fra psykologisk hjælp. Både problemløsningsterapier (Salkovskis PM et al, 1990; Hawton et al, 1998) og interpersonelle former for psykoterapi (Guthrie E et al, 1998) er til gavn i behandlingen af ​​patienter, der skader sig selv, og kunne potentielt være til hjælp til denne gruppe. Der kræves dog arbejde for at tilpasse begge tilgange, specifikt for at imødekomme sydasiatiske kvinders behov. En nylig systematisk gennemgang af selvskade konkluderede, at mens nogle behandlinger viste lovende, var yderligere randomiserede interventionsforsøg påkrævet (Hawton K et al, 1998). Da de fleste episoder med bevidst selvskade hos sydasiatiske kvinder er fremkaldt af et interpersonelt problem med familiemedlemmer, er der et stærkt rationale for at undersøge effektiviteten af ​​en intervention, som adresserer sådanne problemer.

Problemløsningsterapi har et solidt teoretisk grundlag. Konsekvente beviser har vist, at mennesker, der forsøger selvmord, har dårlige problemløsningsevner (Linehan, Camper, Chiles et al, 1987, Schotte & Clum, 1987; McLeavey, Day, Murray et al, 1987; Pollock & Williams, 2001). Det er en hypotese, at problemløsningsmangler bidrager til håbløshed og depression, hvilket igen øger sandsynligheden for selvmordstanker og hensigter (Schotte & Clum, 1987; D'Zurilla et al, 1998). Problemløsningsterapi har vist sig at være effektiv til at reducere niveauer af depression og håbløshed hos patienter, der har forsøgt selvmord (Townsend et al, 2001). Derudover er problemløsningsterapi en kort, omkostningseffektiv, pragmatisk intervention, der har potentiale til at blive bredt brugt i klinisk praksis. De problemløsningsmangler, der ses hos suicidale individer, indikerer således, at systematisk træning i problemløsningskompetencer med fokus på problemer, der udløser selvmordsforsøget, sandsynligvis vil have en positiv effekt på prædiktorer for suicidalitet og gentagelse af suicidal adfærd. Der eksisterer således et stærkt rationale for pilotstudiet af problemløsningsterapi for klart at bestemme acceptabiliteten af ​​denne intervention efter selvskade i den sydasiatiske befolkning.