Automutilação em mulheres de origem familiar do sul da Ásia

A hipótese secundária para o estudo é comparar o impacto da intervenção e tratamento usual na satisfação dos pacientes com o atendimento, resolução de problemas interpessoais e familiares e atribuições para entender completamente o mecanismo de ação da intervenção.

Antecedentes e Significado:

A maioria das nações economicamente desenvolvidas são multiétnicas. Se as tendências demográficas atuais continuarem, as sociedades se tornarão mais etnicamente diversas. Os censos do Reino Unido revelaram que a proporção da população do Reino Unido pertencente a um grupo étnico minoritário não branco aumentou 53% entre 1991 e 2001, de 3 milhões para 4,6 milhões (ou 7,9% da população do Reino Unido). Metade da população total de minorias étnicas é de origem familiar do sul da Ásia (censo do Reino Unido de 2001).

O suicídio, uma violência autodirigida, é um problema de saúde pública global. De acordo com um relatório recente da Organização Mundial da Saúde, em todo o mundo, o suicídio custou a vida de cerca de 815.000 pessoas no ano 2000, para uma taxa ajustada por idade de 14,5 por 100.000 (OMS, 2002). No Reino Unido, o suicídio é a segunda causa mais comum de morte em pessoas de 15 a 24 anos (Hawton et al, 1998).

A prevenção do suicídio já está incluída nas iniciativas de políticas de saúde em vários países e a redução do comportamento suicida, tanto fatal quanto não fatal, faz parte das metas de Saúde para Todos da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1992). A prevenção do suicídio também é uma prioridade para os serviços de saúde na Inglaterra (Department of health, 1999a,b, 2002).

O autoenvenenamento deliberado é uma das razões mais comuns para internação médica no Reino Unido. (NHS Center for R&D 1998) é um grande problema de saúde pública com mais de 170.000 atendimentos hospitalares por ano (Kapur et al, 1998). A importância da tentativa de suicídio para a saúde é ainda mais enfatizada pelas ligações com o suicídio. Dos pacientes que se apresentam ao hospital com automutilação deliberada, até 15% eventualmente se matam. (Nordentoft e outros, 1993). Estima-se que no ano seguinte a uma tentativa de suicídio, o risco de uma nova tentativa ou morte por suicídio pode ser até 100 vezes maior do que o observado em pessoas que nunca tentaram suicídio (Garland & Zigler, 1993).

Entre os grupos étnicos minoritários no Reino Unido, há relatos de altas taxas de suicídio em mulheres asiáticas (Soni Raleigh et al, 1990; 1992; Neelman et al, 1996; Patel & Gaw, 1996). Estudos anteriores do Reino Unido também sugeriram que as taxas de automutilação em jovens mulheres asiáticas são maiores do que na população branca (Burke, 1976; Merrill & Owens, 1986; Glover et al, 1989, Husain et al, 2006). Dados hospitalares recentes em Londres indicam que a automutilação foi 2,5 vezes mais frequente entre as jovens asiáticas (16-30 anos) do que entre as mulheres brancas da mesma idade e 62% das primeiras lamentaram ter sobrevivido em comparação com 36% das brancas mulheres (Bhugra et al, 1999).

Existem preocupações sobre a aceitabilidade dos serviços atuais para pacientes de minorias étnicas (Parkman et al, 1997; Goater et al, 1999; Sashidharan, 2001). A alta taxa de suicídio em mulheres jovens de origem sul-asiática no Reino Unido pode estar relacionada à automutilação não tratada. Dos fatores de risco conhecidos para o suicídio, os mais fortemente preditivos de uma futura tentativa de suicídio ou suicídio consumado são a desesperança e uma história prévia de autoagressão (Brown et al, 2000).

Em Manchester (projeto MASH), usando dados coletados em departamentos de emergência durante um período de quatro anos, encontramos uma taxa mais alta de automutilação no sul da Ásia do que em mulheres europeias brancas (risco relativo de 1,5 vezes a faixa etária de 16 a 24 anos). Conflitos interpessoais dentro da família foram o principal fator precipitante, significativamente mais frequente do que em mulheres brancas. Apesar de não haver diferenças na apresentação clínica e intenção suicida, houve diferenças significativas na gestão dos serviços de emergência dos dois grupos. O encaminhamento de volta à atenção primária foi o plano de tratamento mais comum para os sul-asiáticos, enquanto os brancos europeus foram encaminhados para serviços psiquiátricos para tratamento adicional (Cooper et al, 2006). É extremamente importante que sejam identificados tratamentos eficazes para pacientes com automutilação deliberada que possam ser amplamente utilizados na prática clínica (Arsensman et al, 2001). Não temos conhecimento de nenhum desses ensaios de intervenção nas minorias étnicas no Reino Unido. À medida que nossa população se torna cada vez mais diversificada, adaptar a prática à demografia da área é crucial para fornecer um tratamento eficaz. Para provedores de saúde mental em áreas com grandes populações negras e de minorias étnicas, é essencial fornecer serviços culturalmente aceitáveis.

O National Service Framework (NSF) para Saúde Mental no Reino Unido (DoH, 1999) reafirma a questão dos serviços inadequados para comunidades negras e de minorias étnicas. O padrão um da NSF exige o trabalho com indivíduos e comunidades para que as disparidades possam ser combatidas. Os serviços de saúde mental devem trabalhar contra a exclusão social, especialmente no que diz respeito às pessoas negras e de grupos minoritários. O padrão sete da NSF se concentra na redução das taxas de suicídio.

As diretrizes do NICE (Instituto Nacional de Excelência Clínica) também fazem recomendações para serviços culturalmente sensíveis e sugerem que o NHS Trusts deve identificar um membro do conselho para assumir a responsabilidade pela diversidade e questões étnicas. As responsabilidades devem incluir a adequação da prestação de serviços, treinamento sobre diferenças culturais e monitoramento do uso de serviços por etnia, consulta a grupos étnicos negros e minoritários locais e alcance de metas estabelecidas com antecedência ano a ano.

A baixa aceitação de serviços estatutários dentro da comunidade do sul da Ásia no Reino Unido questiona a adequação dos serviços existentes. É necessário afastar-se dos estereótipos e generalizações excessivas e partir do referencial do usuário, levando em conta a dinâmica familiar, os sistemas de crenças e as restrições culturais. Isso indica a necessidade urgente de todos os envolvidos com os serviços de saúde mental para minorias étnicas tomarem medidas positivas para erradicar essas barreiras.

O Case for Action in Inside Outside (DOH, 2003) destaca o risco significativamente aumentado de suicídio e tentativa de suicídio entre jovens mulheres asiáticas no Reino Unido. Cortar a taxa de suicídio em 20% até 2010 é uma meta nacional importante para a saúde mental. Atender às necessidades desse grupo de alto risco é um componente vital para atingir essa meta.

Sob representação de minorias étnicas na pesquisa de saúde mental: Apesar da evidência de uma relação entre etnia e aumento do risco de transtornos mentais, muito pouco se sabe sobre a prestação de serviços de saúde mental a esses grupos. (Waheed e outros, 2003). Uma nova agenda de pesquisa é necessária para conduzir o desenvolvimento e avaliação de intervenções psicossociais culturalmente sensíveis e apropriadas para grupos étnicos minoritários. Não apenas estudar a eficácia dessas intervenções, mas também a eficiência dos sistemas de entrega são prioridades para essas populações especiais. (Miranda e outros, 2003)

Os ensaios clínicos no Reino Unido não atendem às necessidades das minorias étnicas (Mason 2003), ao contrário dos EUA, onde todas as pesquisas financiadas pelo National Institute of Health (NIH) devem ser sensíveis a essas necessidades específicas (Sheikh 2004). Isso compromete sua generalização e validade externa. Nós mesmos realizamos uma revisão sistemática e descobrimos que poucos estudos forneceram informações sobre os resultados dos cuidados de saúde mental para minorias étnicas. Até o momento, no Reino Unido, apenas um RCT de uma intervenção educacional para depressão foi relatado (Jacob 2002). Essa subnotificação, principalmente devido à sub-representação de minorias étnicas na pesquisa em saúde, é preocupante. Na verdade, ao contrário do que prevalece sob investimento, maiores recursos e esforços devem ser direcionados para a pesquisa daqueles setores da sociedade que têm maior capacidade de se beneficiar de tal pesquisa (ou seja, aqueles em alto risco e/ou que atualmente não estão acessando ou recebendo cuidados apropriados). (Sheikh 2006)

Alta prevalência de ideações suicidas e depressão entre mulheres de origem do sul da Ásia:

Em nosso estudo anterior na atenção primária (Husain et 1997) e no projeto de base populacional financiado pelo MRC (Gater et al (2008)) sobre as necessidades de saúde mental de pessoas de origem familiar paquistanesa, demonstramos que mulheres de origem paquistanesa que vivem em No noroeste da Inglaterra têm altas taxas de sofrimento psicológico e depressão, 13,8% das mulheres paquistanesas da amostra baseada na comunidade das 475 mulheres relataram ideações suicidas no Self Reporting Questionnaire (SRQ). Isso foi associado ao aumento do sofrimento psicológico (pontuação média do SRQ de 12,3 em participantes com ideias suicidas em comparação com 5,23 naqueles que não relataram pensamentos suicidas). Isso provavelmente reflete a desesperança de algumas mulheres do sul da Ásia no Reino Unido.

Determinantes socioculturais de automutilação deliberada em mulheres de origem do sul da Ásia:

A pesquisa baseada em cuidados primários e hospitalares no Reino Unido demonstrou que existem determinantes socioculturais, como sincronização cultural entre mulheres de origem do sul da Ásia e sua cultura de origem familiar, caracteristicamente em domínios de ambiente doméstico superprotetor, diferenças nas normas sociais, conflitos interpessoais com na família, questões em torno de escolhas pessoais como relacionamentos e casamento como os principais fatores precipitantes (Hicks & Bhugra 2003). Em comparação com os participantes do GP, que não se automutilaram, o grupo asiático de automutilação foi significativamente menos favorável ao casamento arranjado e foi mais provável que tenha experimentado um evento de vida grave em um relacionamento próximo (Bhugra et al, 1999b). Foi demonstrado que as mulheres mais jovens não são impedidas pela religião de se envolverem em automutilação em comparação com as mulheres mais velhas. (Glover e outros 1989). Em uma pesquisa em Londres com 180 mulheres, as três principais causas de tentativas de suicídio por mulheres asiáticas foram "violência do marido" (92%), "estar presa em uma situação familiar infeliz" (90%) e "depressão" ( 90%) (Bhugra 2004).

Falha no acesso aos cuidados como determinante do sofrimento crônico:

A maior taxa de suicídio em mulheres jovens de origem sul-asiática (Raleigh VS, 1996) pode estar relacionada à automutilação não tratada. Um estudo qualitativo anterior mostrou que as mulheres jovens do sul da Ásia tendem a acessar os cuidados apenas no momento do desespero, e não antes que a crise seja atingida (Chew-Graham et al 2002). Parece haver relutância em procurar ajuda precoce, prolongando assim o curso do sofrimento, o que pode ser explicado por uma atitude cultural em relação aos transtornos mentais. Entre os sul-asiáticos, as mulheres são menos propensas a procurar ajuda (Fenton & Sadiq; 1993). Além disso, pacientes asiáticos psicologicamente angustiados que consultam seu médico de família têm maior probabilidade de apresentar um problema físico do que seus colegas brancos, e são menos propensos a ter seu sofrimento identificado do que seus colegas brancos (Wilson & MacCarthy, 1994). A literatura sugere que os serviços não se envolvem com as minorias étnicas (Beliappa, 1991; Newham Project, 1998; Chew-Graham et al, 2001). Problemas de linguagem podem ser uma barreira para o acesso ao tratamento adequado, embora seja provável que a maioria das jovens mulheres do sul da Ásia que se automutilaram sejam de segunda ou terceira geração e sejam fluentes em inglês. A baixa intensidade do tratamento e/ou a experiência adversa dos serviços podem impedir que os sul-asiáticos se apresentem novamente no hospital após episódios subsequentes de automutilação.

Uma proporção maior de sul-asiáticos (particularmente mulheres) citou um problema interpessoal com membros da família como o principal precipitante do episódio de autoagressão em nosso estudo em Manchester (Cooper et al, 2006). Os estressores psicossociais que precipitam a automutilação em mulheres do sul da Ásia podem ser influenciados culturalmente, mas isso não deve excluí-las da ajuda psicológica. Tanto as terapias de resolução de problemas (Salkovskis PM et al, 1990; Hawton et al, 1998) quanto as formas interpessoais de psicoterapia (Guthrie E et al, 1998) são benéficas no tratamento de pacientes que se automutilam e podem ser potencialmente úteis a este grupo. No entanto, é necessário trabalhar para adaptar qualquer abordagem, especificamente para atender às necessidades das mulheres do sul da Ásia. Uma revisão sistemática recente de automutilação concluiu que, embora alguns tratamentos se mostrem promissores, são necessários mais ensaios de intervenção randomizados (Hawton K et al, 1998). Uma vez que a maioria dos episódios de automutilação deliberada em mulheres do sul da Ásia são precipitados por um problema interpessoal com membros da família, há uma forte razão para investigar a eficácia de uma intervenção que aborde tais questões.

A terapia de resolução de problemas tem uma base teórica sólida. Evidências consistentes mostraram que as pessoas que tentam o suicídio têm poucas habilidades de resolução de problemas (Linehan, Camper, Chiles et al, 1987, Schotte & Clum, 1987; McLeavey, Day, Murray et al, 1987; Pollock & Williams, 2001). Supõe-se que os déficits de resolução de problemas contribuem para a desesperança e a depressão, que por sua vez aumentam a probabilidade de ideação e intenção suicida (Schotte & Clum, 1987; D'Zurilla et al, 1998). A terapia de resolução de problemas demonstrou ser eficaz na redução dos níveis de depressão e desesperança em pacientes que tentaram o suicídio (Townsend et al, 2001). Além disso, a terapia de solução de problemas é uma intervenção pragmática breve, econômica e com potencial para ser amplamente utilizada na prática clínica. Assim, os déficits de resolução de problemas observados em indivíduos suicidas indicam que o treinamento sistemático em habilidades de resolução de problemas com foco nos problemas que precipitam a tentativa de suicídio provavelmente terá um efeito positivo nos preditores de tendência suicida e repetição de comportamento suicida. Portanto, existe uma forte justificativa para o estudo piloto da terapia de resolução de problemas, a fim de determinar claramente a aceitabilidade dessa intervenção após a automutilação na população do sul da Ásia.