Selbstverletzung bei Frauen südasiatischer Familienherkunft

Die Sekundärhypothese für die Studie besteht darin, die Auswirkungen der Intervention und Behandlung wie üblich auf die Zufriedenheit der Patienten mit der Pflege, die Lösung zwischenmenschlicher und familiärer Probleme und Zuschreibungen zu vergleichen, um den Wirkmechanismus der Intervention vollständig zu verstehen.

Hintergrund und Bedeutung:

Die meisten wirtschaftlich entwickelten Nationen sind multiethnisch. Wenn die aktuellen demografischen Trends anhalten, werden die Gesellschaften ethnisch vielfältiger. Volkszählungen im Vereinigten Königreich ergaben, dass der Anteil der britischen Bevölkerung, der einer nicht-weißen ethnischen Minderheit angehört, zwischen 1991 und 2001 um 53 % von 3 Millionen auf 4,6 Millionen (oder 7,9 % der britischen Bevölkerung) gestiegen ist. Die Hälfte der gesamten ethnischen Minderheitenbevölkerung stammt aus südasiatischen Familien (Volkszählung 2001 im Vereinigten Königreich).

Selbstmord, eine selbstgesteuerte Gewalt, ist ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit. Einem aktuellen Bericht der Weltgesundheitsorganisation zufolge starben im Jahr 2000 weltweit schätzungsweise 815.000 Menschen an Selbstmord, was einer altersbereinigten Gesamtrate von 14,5 pro 100.000 entspricht (WHO, 2002). Im Vereinigten Königreich ist Selbstmord die zweithäufigste Todesursache bei Menschen im Alter von 15 bis 24 Jahren (Hawton et al., 1998).

In mehreren Ländern ist die Suizidprävention mittlerweile Teil der gesundheitspolitischen Initiativen, und die Verringerung des suizidalen Verhaltens, sowohl tödlicher als auch nicht tödlicher Art, ist Teil der „Gesundheit für alle“-Ziele der Weltgesundheitsorganisation (WHO, 1992). Suizidprävention ist auch eine Priorität für die Gesundheitsdienste in England (Gesundheitsministerium, 1999a, b, 2002).

Vorsätzliche Selbstvergiftung ist einer der häufigsten Gründe für eine medizinische Einweisung im Vereinigten Königreich. (NHS Center for R&D 1998) Es handelt sich um ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit mit über 170.000 Krankenhauseinweisungen pro Jahr (Kapur et al., 1998). Die gesundheitliche Bedeutung von Suizidversuchen wird durch die Zusammenhänge mit Suizid weiter unterstrichen. Bis zu 15 % der Patienten, die mit vorsätzlicher Selbstverletzung ins Krankenhaus kommen, nehmen sich schließlich das Leben. (Nordentoft et al., 1993). Schätzungen zufolge kann das Risiko eines erneuten Suizidversuchs oder des Todes durch Suizid im Jahr nach einem Suizidversuch bis zu 100-mal höher sein als bei Menschen, die noch nie einen Suizidversuch unternommen haben (Garland & Zigler, 1993).

Unter den ethnischen Minderheitengruppen im Vereinigten Königreich gibt es Berichte über hohe Selbstmordraten bei asiatischen Frauen (Soni Raleigh et al., 1990; 1992; Neelman et al., 1996; Patel & Gaw, 1996). Frühere Studien aus dem Vereinigten Königreich haben auch darauf hingewiesen, dass die Selbstverletzungsrate bei jungen asiatischen Frauen höher ist als bei der weißen Bevölkerung (Burke, 1976; Merrill & Owens, 1986; Glover et al., 1989, Husain et al., 2006). Jüngste Krankenhausdaten in London zeigen, dass Selbstverletzungen bei jungen asiatischen Frauen (16–30 Jahre) 2,5-mal häufiger auftraten als bei gleichaltrigen weißen Frauen, und 62 % der Erstgenannten äußerten ihr Bedauern darüber, dass sie überlebt hatten, verglichen mit 36 ​​% der Weißen Frauen (Bhugra et al., 1999).

Es bestehen Bedenken hinsichtlich der Akzeptanz der aktuellen Dienstleistungen für Patienten ethnischer Minderheiten (Parkman et al., 1997; Goater et al., 1999; Sashidharan, 2001). Die hohe Selbstmordrate bei jungen Frauen südasiatischer Herkunft im Vereinigten Königreich könnte mit unbehandelter Selbstverletzung zusammenhängen. Von den bekannten Risikofaktoren für Suizid sind Hoffnungslosigkeit und eine Vorgeschichte von Selbstverletzungen die stärksten Vorhersagen für einen zukünftigen Suizidversuch oder einen vollendeten Suizid (Brown et al., 2000).

In Manchester (MASH-Projekt) haben wir mithilfe von Daten, die in Notaufnahmen über einen Zeitraum von vier Jahren gesammelt wurden, bei südasiatischen Frauen eine höhere Selbstverletzungsrate festgestellt als bei weißen europäischen Frauen (relatives Risiko 1,5-mal in der Altersgruppe von 16 bis 24 Jahren). Auslöser waren vor allem zwischenmenschliche Konflikte innerhalb der Familie, die deutlich häufiger auftraten als bei weißen Frauen. Obwohl es keine Unterschiede im klinischen Erscheinungsbild und in der Suizidabsicht gab, gab es signifikante Unterschiede in der Behandlung der beiden Gruppen durch die Notaufnahmen. Die Rücküberweisung an die Grundversorgung war der häufigste Behandlungsplan für Südasiaten, während weiße Europäer zur weiteren Behandlung an psychiatrische Dienste überwiesen wurden (Cooper et al., 2006). Es ist äußerst wichtig, wirksame Behandlungen für Patienten mit vorsätzlicher Selbstverletzung zu finden, die in der klinischen Praxis umfassend eingesetzt werden können (Arsensman et al., 2001). Uns sind keine derartigen Interventionsversuche bei ethnischen Minderheiten im Vereinigten Königreich bekannt. Da unsere Bevölkerung immer vielfältiger wird, ist die Anpassung der Praxis an die Bevölkerungsstruktur der Region von entscheidender Bedeutung für die Bereitstellung einer wirksamen Behandlung. Für Anbieter im Bereich der psychischen Gesundheit in Gebieten mit einer großen schwarzen Bevölkerung und ethnischen Minderheiten ist es von wesentlicher Bedeutung, kulturell akzeptable Dienste anzubieten.

Das National Service Framework (NSF) für psychische Gesundheit im Vereinigten Königreich (DoH, 1999) bekräftigt das Problem unangemessener Dienste für Schwarze und ethnische Minderheiten. Standard 1 der NSF erfordert die Zusammenarbeit sowohl mit Einzelpersonen als auch mit Gemeinschaften, damit Ungleichheiten bekämpft werden können. Die psychiatrischen Dienste sollten der sozialen Ausgrenzung entgegenwirken, insbesondere im Hinblick auf Menschen aus schwarzen und Minderheitengruppen. Die sieben Standards des NSF konzentrieren sich auf die Reduzierung der Selbstmordraten.

Die NICE-Richtlinien (National Institute of Clinical Excellence) geben auch Empfehlungen für kultursensible Dienste und schlagen vor, dass die NHS Trusts ein Vorstandsmitglied benennen müssen, das die Verantwortung für Vielfalt und ethnische Probleme übernimmt. Zu den Aufgaben gehören die Angemessenheit der Leistungserbringung, Schulungen zu kulturellen Unterschieden und die Überwachung der Leistungsnutzung nach ethnischer Zugehörigkeit, die Konsultation mit lokalen schwarzen und ethnischen Minderheitengruppen sowie die Erreichung der im Voraus festgelegten Ziele für jedes Jahr.

Die geringe Inanspruchnahme gesetzlicher Dienstleistungen innerhalb der südasiatischen Gemeinschaft im Vereinigten Königreich stellt die Angemessenheit der bestehenden Dienstleistungen in Frage. Es besteht die Notwendigkeit, sich von Stereotypen und Überverallgemeinerungen zu lösen und vom Bezugsrahmen des Benutzers auszugehen und dabei Familiendynamiken, Glaubenssysteme und kulturelle Zwänge zu berücksichtigen. Dies zeigt die dringende Notwendigkeit, dass alle, die sich mit der psychiatrischen Versorgung ethnischer Minderheiten befassen, positive Maßnahmen ergreifen, um diese Barrieren zu beseitigen.

Der Case for Action in Inside Outside (DOH, 2003) unterstreicht das deutlich erhöhte Risiko für Selbstmord und Selbstmordversuche bei jungen asiatischen Frauen im Vereinigten Königreich. Die Senkung der Selbstmordrate um 20 % bis 2010 ist ein wichtiges nationales Ziel im Bereich der psychischen Gesundheit. Die Berücksichtigung der Bedürfnisse dieser Hochrisikogruppe ist ein wesentlicher Bestandteil zur Erreichung dieses Ziels.

Unterrepräsentation ethnischer Minderheiten in der Forschung zur psychischen Gesundheit: Trotz der Belege für einen Zusammenhang zwischen ethnischer Zugehörigkeit und einem erhöhten Risiko für psychische Störungen ist sehr wenig über die Bereitstellung von psychischen Gesundheitsdiensten für diese Gruppen bekannt. (Waheed et al., 2003). Es ist eine neue Forschungsagenda erforderlich, um die Entwicklung und Bewertung kulturell sensibler und angemessener psychosozialer Interventionen für ethnische Minderheiten voranzutreiben. Nicht nur die Untersuchung der Wirksamkeit dieser Interventionen, sondern auch die Effizienz der Verabreichungssysteme haben für diese besonderen Bevölkerungsgruppen Priorität. (Miranda et al., 2003)

Klinische Studien im Vereinigten Königreich gehen nicht auf die Bedürfnisse ethnischer Minderheiten ein (Mason 2003), im Gegensatz zu den USA, wo alle vom National Institute of Health (NIH) finanzierten Forschungsarbeiten auf diese spezifischen Bedürfnisse Rücksicht nehmen müssen (Sheikh 2004). Dies beeinträchtigt ihre Generalisierbarkeit und externe Gültigkeit. Wir haben selbst eine systematische Überprüfung durchgeführt und festgestellt, dass nur wenige Studien Informationen über die Ergebnisse der psychischen Gesundheitsversorgung ethnischer Minderheiten lieferten. In Großbritannien wurde bisher nur über eine RCT einer pädagogischen Intervention bei Depressionen berichtet (Jacob 2002). Besorgniserregend ist die unzureichende Berichterstattung, die vor allem auf die Unterrepräsentation ethnischer Minderheiten in der Gesundheitsforschung zurückzuführen ist. Tatsächlich sollten im Gegensatz zu der vorherrschenden Unterinvestition größere Ressourcen und Anstrengungen auf die Erforschung derjenigen Teile der Gesellschaft gerichtet werden, die die größte Fähigkeit haben, von dieser Forschung zu profitieren (d. h. Personen mit hohem Risiko und/oder Personen, die derzeit keinen Zugang zu angemessener Pflege haben oder diese nicht erhalten). (Scheich 2006)

Hohe Prävalenz von Suizidgedanken und Depressionen bei Frauen südasiatischer Herkunft:

In unserer vorherigen Studie in der Grundversorgung (Husain et al. (2008)) und im vom MRC finanzierten bevölkerungsbasierten Projekt (Gater et al. (2008)) zu den psychischen Gesundheitsbedürfnissen von Menschen pakistanischer Familienherkunft haben wir gezeigt, dass Frauen pakistanischer Herkunft, die in leben Im Nordwesten Englands gibt es eine hohe Rate an psychischen Belastungen und Depressionen. 13,8 % der pakistanischen Frauen aus der gemeindebasierten Stichprobe der 475 Frauen gaben im Self Reporting Questionnaire (SRQ) Selbstmordgedanken an. Dies war mit einer erhöhten psychischen Belastung verbunden (durchschnittlicher SRQ-Wert von 12,3 bei Teilnehmern mit Suizidgedanken im Vergleich zu 5,23 bei Teilnehmern, die keine Suizidgedanken angaben). Dies spiegelt vermutlich die Hoffnungslosigkeit einiger südasiatischer Frauen in Großbritannien wider.

Soziokulturelle Determinanten vorsätzlicher Selbstverletzung bei Frauen südasiatischer Herkunft:

Untersuchungen in der Primärversorgung und im Krankenhauswesen im Vereinigten Königreich haben gezeigt, dass es soziokulturelle Determinanten gibt, wie z In der Familie sind Probleme im Zusammenhang mit persönlichen Entscheidungen wie Beziehungen und Ehe die wichtigsten auslösenden Faktoren (Hicks & Bhugra 2003). Verglichen mit Teilnehmern an Hausärzten, die sich nicht selbst verletzt hatten, befürwortete die asiatische Selbstverletzungsgruppe eine arrangierte Ehe deutlich weniger und hatte mit größerer Wahrscheinlichkeit ein schweres Lebensereignis in einer engen Beziehung erlebt (Bhugra et al., 1999b). Es hat sich gezeigt, dass jüngere Frauen im Vergleich zu älteren Frauen nicht durch die Religion daran gehindert werden, sich selbst zu verletzen. (Glover et al. 1989). In einer Umfrage in London gaben 180 Frauen an, dass die drei häufigsten Ursachen für Selbstmordversuche asiatischer Frauen „Gewalt durch den Ehemann“ (92 %), „Gefangensein in einer unglücklichen Familiensituation“ (90 %) und „Depression“ seien ( 90%) (Bhugra 2004).

Fehlender Zugang zu medizinischer Versorgung als Determinant für chronisches Leiden:

Die höhere Selbstmordrate bei jungen Frauen südasiatischer Herkunft (Raleigh VS, 1996) könnte mit unbehandelter Selbstverletzung zusammenhängen. Eine frühere qualitative Studie hat gezeigt, dass junge südasiatische Frauen dazu neigen, erst dann Zugang zu medizinischer Versorgung zu erhalten, wenn sie verzweifelt sind, und nicht, bevor diese Krise erreicht ist (Chew-Graham et al. 2002). Es scheint eine Zurückhaltung zu bestehen, frühe Hilfe in Anspruch zu nehmen, was den Verlauf der Belastung verlängert, was möglicherweise durch eine kulturelle Einstellung gegenüber psychischen Störungen erklärt werden kann. Unter Südasiaten ist die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen Hilfe suchen, geringer (Fenton & Sadiq; 1993). Darüber hinaus haben psychisch belastete asiatische Patienten, die ihren Hausarzt aufsuchen, häufiger ein körperliches Problem als ihre weißen Kollegen und es ist weniger wahrscheinlich, dass ihre Beschwerden erkannt werden als bei ihren weißen Kollegen (Wilson & MacCarthy 1994). Aus der Fachliteratur geht hervor, dass es den Diensten nicht gelingt, sich mit ethnischen Minderheiten auseinanderzusetzen (Beliappa, 1991; Newham Project, 1998; Chew-Graham et al., 2001). Sprachprobleme können ein Hindernis für den Zugang zu angemessener Behandlung darstellen, obwohl es wahrscheinlich ist, dass die meisten jungen südasiatischen Frauen, die sich selbst verletzt haben, der zweiten oder dritten Generation angehörten und fließend Englisch sprechen würden. Eine geringe Behandlungsintensität und/oder negative Erfahrungen mit den Dienstleistungen können Südasiaten davon abhalten, sich nach weiteren Selbstverletzungsepisoden erneut im Krankenhaus vorzustellen.

Ein höherer Anteil der Südasiaten (insbesondere Frauen) hat in unserer Studie in Manchester ein zwischenmenschliches Problem mit Familienmitgliedern als Hauptauslöser der Selbstverletzungsepisode genannt (Cooper et al., 2006). Die psychosozialen Stressfaktoren, die bei südasiatischen Frauen zu Selbstverletzungen führen, können kulturell beeinflusst sein, was sie jedoch nicht von psychologischer Hilfe ausschließen sollte. Sowohl Problemlösungstherapien (Salkovskis PM et al., 1990; Hawton et al., 1998) als auch zwischenmenschliche Formen der Psychotherapie (Guthrie E et al., 1998) sind bei der Behandlung von Patienten, die sich selbst verletzen, von Nutzen und könnten möglicherweise hilfreich sein zu dieser Gruppe. Es bedarf jedoch einer Anpassung beider Ansätze, insbesondere um den Bedürfnissen südasiatischer Frauen gerecht zu werden. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von Selbstverletzungen kam zu dem Schluss, dass einige Behandlungen zwar vielversprechend waren, jedoch weitere randomisierte Interventionsstudien erforderlich waren (Hawton K et al., 1998). Da die meisten Episoden vorsätzlicher Selbstverletzung bei südasiatischen Frauen durch ein zwischenmenschliches Problem mit Familienmitgliedern ausgelöst werden, gibt es gute Gründe für die Untersuchung der Wirksamkeit einer Intervention, die solche Probleme angeht.

Die Problemlösungstherapie verfügt über eine fundierte theoretische Grundlage. Konsistente Beweise haben gezeigt, dass Menschen, die einen Selbstmordversuch unternehmen, über geringe Fähigkeiten zur Problemlösung verfügen (Linehan, Camper, Chiles et al., 1987, Schotte & Clum, 1987; McLeavey, Day, Murray et al., 1987; Pollock & Williams, 2001). Es wird angenommen, dass Problemlösungsdefizite zu Hoffnungslosigkeit und Depression beitragen, was wiederum die Wahrscheinlichkeit von Selbstmordgedanken und -absichten erhöht (Schotte & Clum, 1987; D'Zurilla et al., 1998). Es wurde festgestellt, dass eine Problemlösungstherapie das Ausmaß von Depressionen und Hoffnungslosigkeit bei Patienten, die einen Selbstmordversuch unternommen haben, wirksam reduziert (Townsend et al., 2001). Darüber hinaus handelt es sich bei der Problemlösungstherapie um eine kurze, kostengünstige und pragmatische Intervention, die das Potenzial hat, in der klinischen Praxis umfassend eingesetzt zu werden. Daher deuten die bei suizidgefährdeten Personen beobachteten Problemlösungsdefizite darauf hin, dass sich ein systematisches Training von Problemlösungsfähigkeiten mit Schwerpunkt auf Problemen, die den Suizidversuch auslösen, wahrscheinlich positiv auf die Prädiktoren für Suizidalität und die Wiederholung von suizidalem Verhalten auswirkt. Daher gibt es starke Gründe für die Pilotstudie zur Problemlösungstherapie, um die Akzeptanz dieser Intervention nach Selbstverletzung in der südasiatischen Bevölkerung klar zu bestimmen.