Autolesión en mujeres de origen familiar del sur de Asia

La hipótesis secundaria del estudio es comparar el impacto de la intervención y el tratamiento habitual en la satisfacción de los pacientes con la atención, la resolución de problemas interpersonales y familiares y las atribuciones para comprender completamente el mecanismo de acción de la intervención.

Antecedentes y significado:

La mayoría de las naciones económicamente desarrolladas son multiétnicas. Si las tendencias demográficas actuales continúan, las sociedades se volverán más diversas étnicamente. Los censos del Reino Unido revelaron que la proporción de la población del Reino Unido perteneciente a un grupo étnico minoritario no blanco aumentó en un 53 % entre 1991 y 2001, de 3 millones a 4,6 millones (o el 7,9 % de la población del Reino Unido). La mitad de la población total de minorías étnicas es de origen familiar del sur de Asia (censo del Reino Unido de 2001).

El suicidio, una violencia autodirigida, es un problema de salud pública mundial. Según un informe reciente de la Organización Mundial de la Salud, en todo el mundo, el suicidio se cobró la vida de unas 815.000 personas en el año 2000, con una tasa general ajustada por edad de 14,5 por 100.000 (OMS, 2002). En el Reino Unido, el suicidio es la segunda causa más común de muerte en personas de 15 a 24 años (Hawton et al, 1998).

La prevención del suicidio ahora está incluida en las iniciativas de política de salud en varios países y la reducción del comportamiento suicida, tanto fatal como no fatal, es parte de los objetivos de Salud para Todos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992). La prevención del suicidio también es una prioridad para los servicios de salud en Inglaterra (Departamento de salud, 1999a,b, 2002).

El autoenvenenamiento deliberado es una de las razones más comunes de ingreso médico en el Reino Unido. (NHS Center for R&D 1998) es un importante problema de salud pública con más de 170.000 visitas al hospital por año (Kapur et al, 1998). La importancia para la salud del intento de suicidio se subraya aún más por los vínculos con el suicidio. De los pacientes que acuden al hospital con autolesiones deliberadas, hasta el 15 % acaba por suicidarse. (Nordentoft et al, 1993). Se ha estimado que en el año siguiente a un intento de suicidio, el riesgo de repetir el intento o morir por suicidio puede ser hasta 100 veces mayor que el observado en personas que nunca han intentado suicidarse (Garland & Zigler, 1993)

Entre los grupos étnicos minoritarios del Reino Unido hay informes de altas tasas de suicidio en mujeres asiáticas (Soni Raleigh et al, 1990; 1992; Neelman et al, 1996; Patel & Gaw, 1996). Estudios previos del Reino Unido también han sugerido que las tasas de autolesiones en mujeres asiáticas jóvenes son más altas que en la población blanca (Burke, 1976; Merrill & Owens, 1986; Glover et al, 1989, Husain et al, 2006). Datos hospitalarios recientes en Londres indican que las autolesiones fueron 2,5 veces más frecuentes entre las mujeres asiáticas jóvenes (16-30 años) que entre las mujeres blancas de la misma edad y el 62% de las primeras expresaron pesar por haber sobrevivido frente al 36% de las blancas. mujeres (Bhugra et al, 1999).

Existen preocupaciones acerca de la aceptabilidad de los servicios actuales para pacientes de minorías étnicas (Parkman et al, 1997; Goater et al, 1999; Sashidharan, 2001). La alta tasa de suicidio en mujeres jóvenes de origen sudasiático en el Reino Unido puede estar relacionada con las autolesiones no tratadas. De los factores de riesgo conocidos para el suicidio, los que más predicen un futuro intento de suicidio o un suicidio consumado son la desesperanza y un historial previo de autolesiones (Brown et al, 2000).

En Manchester (proyecto MASH), utilizando datos recopilados en los departamentos de emergencia durante un período de cuatro años, hemos encontrado una tasa más alta de autolesiones en mujeres del sur de Asia que en mujeres blancas europeas (riesgo relativo 1,5 veces el grupo de edad de 16 a 24 años). Los conflictos interpersonales dentro de la familia fueron el principal factor precipitante, que fue significativamente más frecuente que en las mujeres blancas. A pesar de que no hubo diferencias en la presentación clínica y la intención suicida, hubo diferencias significativas en el manejo de los departamentos de emergencia de los dos grupos. La remisión a la atención primaria fue el plan de tratamiento más común para los asiáticos del sur, mientras que los blancos europeos fueron derivados a los servicios psiquiátricos para un tratamiento posterior (Cooper et al, 2006). Es extremadamente importante que se identifiquen tratamientos efectivos para los pacientes que se autolesionan deliberadamente y que puedan utilizarse ampliamente en la práctica clínica (Arsensman et al, 2001). No tenemos conocimiento de ningún ensayo de intervención de este tipo en las minorías étnicas del Reino Unido. A medida que nuestra población se vuelve cada vez más diversa, adaptar la práctica a la demografía del área es crucial para brindar un tratamiento efectivo. Para los proveedores de salud mental en áreas con grandes poblaciones negras y de minorías étnicas, es esencial brindar servicios culturalmente aceptables.

El Marco de Servicios Nacionales (NSF) para la Salud Mental en el Reino Unido (DoH, 1999) reafirma el problema de los servicios inapropiados para las comunidades negras y de minorías étnicas. El estándar uno de la NSF requiere trabajar con individuos y comunidades para que se puedan combatir las disparidades. Los servicios de salud mental deben trabajar contra la exclusión social, especialmente en lo que se refiere a personas de raza negra y grupos minoritarios. El estándar siete de la NSF se centra en la reducción de las tasas de suicidio.

Las pautas del NICE (Instituto Nacional de Excelencia Clínica) también hacen recomendaciones para servicios culturalmente sensibles y sugieren que los Fideicomisos del NHS deben identificar a un miembro de la junta para que asuma la responsabilidad de la diversidad y las cuestiones étnicas. Las responsabilidades deben incluir la idoneidad de la prestación del servicio, la capacitación sobre la diferencia cultural y el control del uso del servicio por etnia, la consulta con los grupos étnicos negros y minoritarios locales y el logro de los objetivos establecidos de antemano año tras año.

La baja aceptación de los servicios oficiales dentro de la comunidad del sur de Asia en el Reino Unido pone en duda la idoneidad de los servicios existentes. Es necesario alejarse de los estereotipos y generalizaciones excesivas y comenzar desde el marco de referencia del usuario, teniendo en cuenta la dinámica familiar, los sistemas de creencias y las limitaciones culturales. Esto indica la necesidad urgente de que todos los que se ocupan de los servicios de salud mental para las minorías étnicas tomen medidas positivas para erradicar estas barreras.

The Case for Action in Inside Outside (DOH, 2003) destaca el aumento significativo del riesgo de suicidio e intento de suicidio entre las jóvenes asiáticas en el Reino Unido. Reducir la tasa de suicidios en un 20% para 2010 es un objetivo nacional clave de salud mental. Atender las necesidades de este grupo de alto riesgo es un componente vital para alcanzar este objetivo.

Subrepresentación de las minorías étnicas en la investigación sobre salud mental: A pesar de la evidencia de una relación entre la etnicidad y un mayor riesgo de trastornos mentales, se sabe muy poco sobre la prestación de servicios de salud mental a estos grupos. (Waheed et al., 2003). Se necesita una nueva agenda de investigación para impulsar el desarrollo y la evaluación de intervenciones psicosociales culturalmente sensibles y apropiadas para los grupos étnicos minoritarios. No solo estudiar la efectividad de estas intervenciones, sino también la eficiencia de los sistemas de entrega son prioridades para estas poblaciones especiales. (Miranda et al, 2003)

Los ensayos clínicos del Reino Unido no satisfacen las necesidades de las minorías étnicas (Mason 2003), a diferencia de los EE. UU., donde toda la investigación financiada por el Instituto Nacional de Salud (NIH) debe ser sensible a estas necesidades específicas (Sheikh 2004). Esto compromete su generalizabilidad y validez externa. Nosotros mismos llevamos a cabo una revisión sistemática y descubrimos que pocos estudios proporcionaron información sobre los resultados de la atención de la salud mental para las minorías étnicas. En el Reino Unido hasta la fecha sólo se ha informado un ECA de una intervención educativa para la depresión (Jacob 2002). Es preocupante este informe insuficiente debido principalmente a la representación insuficiente de las minorías étnicas en la investigación de la salud. De hecho, al contrario de lo que prevalece bajo la inversión, se deben dirigir mayores recursos y esfuerzos hacia la investigación de aquellos sectores de la sociedad que tienen la mayor capacidad para beneficiarse de dicha investigación (es decir, aquellos en alto riesgo y/o que actualmente no acceden o reciben la atención adecuada). (Jeque 2006)

Alta prevalencia de ideas suicidas y depresión entre mujeres de origen sudasiático:

En nuestro estudio previo en atención primaria (Husain et 1997) y en el proyecto basado en la población financiado por MRC (Gater et al (2008)) sobre las necesidades de salud mental de las personas de origen familiar paquistaní, hemos demostrado que las mujeres de origen pakistaní que viven en el noroeste de Inglaterra tiene altas tasas de angustia psicológica y depresión, el 13,8% de las mujeres paquistaníes de la muestra comunitaria de las 475 mujeres informaron ideas suicidas en el Cuestionario de autoinforme (SRQ). Esto se asoció con un aumento de la angustia psicológica (puntuación SRQ media de 12,3 en los participantes con ideas suicidas en comparación con 5,23 en los que no informaron pensamientos suicidas). Esto presumiblemente refleja la desesperanza de algunas mujeres del sur de Asia en el Reino Unido.

Determinantes socioculturales de la autolesión deliberada en mujeres de origen sudasiático:

La investigación basada en la atención primaria y los hospitales en el Reino Unido ha demostrado que existen determinantes socioculturales, como una sincronización cultural entre las mujeres de origen del sur de Asia y su cultura de origen familiar, característica en ámbitos de entorno familiar sobreprotector, diferencias en las normas sociales, conflictos interpersonales con en la familia, las cuestiones relacionadas con las elecciones personales, como las relaciones y el matrimonio, son los principales factores precipitantes (Hicks y Bhugra 2003). En comparación con los asistentes al médico de cabecera del partido, que no se habían autolesionado, el grupo asiático de autolesiones estaba significativamente menos a favor del matrimonio arreglado y era más probable que hubiera experimentado un evento de vida severo en una relación cercana (Bhugra et al, 1999b). Se ha demostrado que las mujeres jóvenes no están restringidas por la religión de involucrarse en autolesiones en comparación con las mujeres mayores. (Glover et al 1989). En una encuesta realizada en Londres, 180 mujeres informaron que las tres principales causas de intentos de suicidio por parte de mujeres asiáticas eran "violencia por parte del marido" (92%), "estar atrapadas en una situación familiar infeliz" (90%) y "depresión" ( 90%) (Bhugra 2004).

La falta de acceso a la atención como determinante de la angustia crónica:

La mayor tasa de suicidio en mujeres jóvenes de origen sudasiático (Raleigh VS, 1996) puede estar relacionada con autolesiones no tratadas. Un estudio cualitativo anterior ha demostrado que las mujeres jóvenes del sur de Asia tienden a acceder a la atención solo en el momento de la desesperación y no antes de que se alcance esta crisis (Chew-Graham et al 2002). Parece haber renuencia a buscar ayuda temprana, lo que prolonga el curso de la angustia, lo que puede explicarse por una actitud cultural hacia los trastornos mentales. Entre los sudasiáticos, es menos probable que las mujeres busquen ayuda (Fenton & Sadiq; 1993). Además, los pacientes asiáticos psicológicamente angustiados que consultan a su médico de cabecera tienen más probabilidades de presentar un problema físico que sus homólogos blancos, y es menos probable que se identifique su angustia que sus homólogos blancos (Wilson y MacCarthy, 1994). La literatura sugiere que los servicios no se involucran con las minorías étnicas (Beliappa, 1991; Newham Project, 1998; Chew-Graham et al, 2001). Los problemas de idioma pueden ser una barrera para acceder al tratamiento adecuado, aunque es probable que la mayoría de las mujeres jóvenes del sur de Asia que se autolesionaron fueran de segunda o tercera generación y hablaran inglés con fluidez. La baja intensidad del tratamiento y/o la experiencia adversa de los servicios pueden evitar que los asiáticos del sur se presenten nuevamente en el hospital luego de episodios posteriores de autolesiones.

Una mayor proporción de sudasiáticos (particularmente mujeres) han citado un problema interpersonal con miembros de la familia como el principal precipitante del episodio de autolesión en nuestro estudio en Manchester (Cooper et al, 2006). Los factores estresantes psicosociales que precipitan las autolesiones en las mujeres del sur de Asia pueden estar influenciados por la cultura, pero esto no debería excluirlas de la ayuda psicológica. Tanto las terapias de resolución de problemas (Salkovskis PM et al, 1990; Hawton et al, 1998) como las formas interpersonales de psicoterapia (Guthrie E et al, 1998) son beneficiosas en el tratamiento de pacientes que se autolesionan y podrían ser de ayuda. a este grupo. Sin embargo, se requiere trabajar para adaptar cualquiera de los enfoques, específicamente para atender las necesidades de las mujeres del sur de Asia. Una revisión sistemática reciente de autolesiones concluyó que, si bien algunos tratamientos parecían prometedores, se requerían más ensayos de intervención aleatorios (Hawton K et al, 1998). Dado que la mayoría de los episodios de autolesión deliberada en mujeres del sur de Asia son precipitados por un problema interpersonal con miembros de la familia, existe una sólida justificación para investigar la eficacia de una intervención que aborde dichos problemas.

La terapia de resolución de problemas tiene una sólida base teórica. Evidencia consistente ha demostrado que las personas que intentan suicidarse tienen pocas habilidades para resolver problemas (Linehan, Camper, Chiles et al, 1987, Schotte & Clum, 1987; McLeavey, Day, Murray et al, 1987; Pollock & Williams, 2001). Se plantea la hipótesis de que los déficits en la resolución de problemas contribuyen a la desesperanza y la depresión, lo que a su vez aumenta la probabilidad de ideación e intención suicida (Schotte & Clum, 1987; D'Zurilla et al, 1998). Se ha encontrado que la terapia de resolución de problemas es efectiva para reducir los niveles de depresión y desesperanza en pacientes que han intentado suicidarse (Townsend et al, 2001). Además, la terapia de resolución de problemas es una intervención pragmática, breve y rentable que tiene el potencial de ser ampliamente utilizada en la práctica clínica. Por lo tanto, los déficits de resolución de problemas observados en individuos suicidas indican que es probable que el entrenamiento sistemático en habilidades de resolución de problemas con un enfoque en los problemas que precipitan el intento de suicidio tenga un efecto positivo en los predictores de tendencias suicidas y la repetición del comportamiento suicida. Por lo tanto, existe una sólida justificación para el estudio piloto de la terapia de resolución de problemas con el fin de determinar claramente la aceptabilidad de esta intervención después de las autolesiones en la población del sur de Asia.