Vliv prenatální nutriční suplementace na výsledek porodu v Hounde District, Burkina Faso (MISAME2)

Nízká porodní hmotnost (LBW; porodní hmotnost <2500g) je důležitým prediktorem mortality a morbidity v novorozeneckém období raného postnatálního růstu a růstu v dětství. Je také spojena s kognitivním a behaviorálním vývojem v prvních letech života, zdravotním stavem v dětství a zdravím dospělých a lidským kapitálem. Až 16 % všech živě narozených dětí na celém světě představuje LBW, více než 90 % je v zemích s nízkými příjmy. Ceny jsou zvláště vysoké v Asii a subsaharských zemích. V Burkině Faso se odhaduje, že 19 % všech živě narozených dětí v letech 1999–2005 bylo LBW.

V rozvojových zemích je většina případů LBW připisována spíše retardaci intrauterinního růstu (IUGR) než předčasnému porodu. Faktorů, které ovlivňují vývoj plodu, je celá řada. Mezi nimi podvýživa matek, zejména nedostatek energie a mikroživin, a malárie během těhotenství se považují za hlavní determinanty IUGR. Dietní průzkumy trvale prokazují, že časté jsou vícenásobné nedostatky mikroživin, spíše než jednotlivé nedostatky. Řada randomizovaných klinických studií v různých zemích však prokázala pouze mírný příznivý účinek na růst plodu při podávání více doplňků mikroživin během těhotenství ve srovnání s kyselinou listovou a železem. Očekává se, že chronický nedostatek energie během těhotenství by mohl bránit plnému potenciálu účinku vícenásobného doplňování mikroživin. Proto se očekává, že začlenění více mikroživin do potravinového doplňku (FS), který poskytuje doplňkovou energii a bílkoviny, namísto více mikroživin (UNIMMAP), by mohlo mít význam pro veřejné zdraví na růst plodu a jeho koreláty. Složení doplňku UNIMMAP, začleněné do FS nebo podávané ve formě tablety, bylo navrženo odbornou komisí organizovanou UNICEF, WHO a UNU pro těhotné a kojící ženy.

Studie probíhá ve zdravotní čtvrti Houndé (jihozápadně od Burkiny Faso) v okolí 2 zdravotních středisek (12 000 obyvatel) od června 2003 do října 2006. Houndé se nachází v súdánsko-sahelském klimatickém pásu. Strava je v podstatě založena na obilninách. V letech 2004 a 2006 odhadly průzkumy spotřeby potravin průměrný kalorický příjem během těhotenství na 8,6 MJ a 8,1 MJ během posklizňové a předsklizňové sezóny. Přenos malárie je trvalý se sezónními výkyvy. V roce 2002 byla prevalence HIV u těhotných žen v okrese odhadována na 2 %. Incidence LBW u donošených dětí byla v letech 2000-2001 v okresní nemocnici kolem 17 %.

Nábor účastníků je založen na komunitě. Při předběžném sčítání jsou domy ve studované oblasti zmapovány a očíslovány a každé ženě v plodném věku je přidělen jedinečný identifikační kód. Třicet místně vyškolených domácích návštěvníků navštěvuje měsíčně každý objekt za účelem včasného zjištění těhotenství a odeslání do zdravotního střediska k provedení těhotenského testu. Jakmile je těhotenství potvrzeno a po rozsáhlém vysvětlení účelů a postupů studie v Bwamu, Moré nebo Dioula, jsou účastníci požádáni, aby poskytli podepsaný souhlas nebo otisky palců. Neexistují žádná kritéria vyloučení kromě plánování opustit oblast během příštích 2 let.

Tato studie je randomizovaná kontrolovaná studie s přímo sledovaným příjmem doplňků. Těhotné ženy jsou náhodně rozděleny tak, aby dostávaly denně buď tabletu UNIMMAP (vitamín A 800 µg, vitamin E 10 mg, vitamin D 5 µg, vitamin B1 1,4 mg, vitamin B2 1,4 mg, niacin 18 mg, vitamin B6 1,9 mg, vitamin B12 2,6 µg, kyselina listová 400 µg, vitamín C 70 mg, železo 30 mg, zinek 15 mg, měď 2 mg, selen 65 µg a jód 150 µg) do porodu, nebo buď doplněk stravy obsahující UNIMMAP. Doplněk stravy se skládá z 33 % arašídového másla, 32 % tepelně upravené sójové mouky, 15 % rostlinného oleje, 20 % hladkého cukru a koktejlu mikroživin UNIMMAP v práškové formě. Každý účastník zařazený do studijní skupiny FS obdrží 72 g FS denně, což poskytuje 1,56 MJ (372 kcal) energie a 14,7 g bílkovin. Doplněk vyrábí místní sdružení žen ve spolupráci s potravinářským technologem, mikroživiny ve FS dávkuje laborant. Mikronutriční tablety UNIMMAP vyrábí společnost Scanpharm (Kodaň, Dánsko). Randomizační schéma je generováno počítačovým programem v permutovaných blocích po 4. Randomizační čísla jsou zapečetěna administrativními pracovníky v neprůhledných obálkách. Konzultující lékař v terénu při každém zařazení otevře další zapečetěnou obálku a předá randomizační číslo v případě MMN lékárníkovi zajišťujícímu balení léků do jednotlivých plastových sáčků na zip obsahující 31 tablet. V případě, že randomizační číslo ukazuje zařazení do skupiny FS, odpovědný za místo výroby FS spolu s pracovníky projektu připraví plastový sáček obsahující 31 sáčků FS.

Účastníci jsou také náhodně randomizováni tak, aby dostávali intermitentní profylaxi malárie buď dvěma dávkami nebo více než dvěma dávkami kombinovaného sulfadoxinu-pyrimethaminu (jedna dávka představovala 1500 mg sulfadoxinu a 75 mg pyrimetaminu). Samostatně bude analyzována složka malárie.

V případě onemocnění matky je poskytována vhodná léčba podle národních směrnic. Těžce anemické ženy (hemoglobin < 70 g/l, bez dušnosti) dostávají síran železnatý (200 mg) + kyselinu listovou (0,25 mg) dvakrát denně, po dobu 3 měsíců bez ohledu na jejich alokační skupinu. Všichni účastníci také dostávají Albendazol 400 mg ve druhém a třetím trimestru. V případě epizody malárie i přes preventivní léčbu se podává chinin (300 mg, 3x denně) po dobu 5 dnů. Vitamin A (200 000 IU) je podáván všem ženám po porodu v souladu s národními doporučeními.