Effekt av prenatalt näringstillskott på födelseresultatet i Hounde District, Burkina Faso (MISAME2)

Låg födelsevikt (LBW; födelsevikt <2500g) är en viktig prediktor för mortalitet och sjuklighet under den neonatala perioden med tidig postnatal tillväxt och tillväxt under barndomen. Det är också förknippat med kognitiv och beteendemässig utveckling under de första levnadsåren, hälsotillstånd under barndomen och vuxens hälsa och humankapital. Så mycket som 16 % av alla levande födda i världen har en LBW, mer än 90 % är i låginkomstländer. Priserna är särskilt höga i Asien och länder söder om Sahara. I Burkina Faso uppskattas det att 19 % av alla levande födda 1999-2005 var LBW.

I utvecklingsländer tillskrivs de flesta fall av LBW till intrauterin tillväxthämning (IUGR) snarare än till för tidig förlossning. Faktorer som interagerar med fostrets utveckling är många. Bland dem antas moderns undernäring, särskilt brist på energi och mikronäringsämnen, och malaria under graviditeten vara de viktigaste faktorerna för IUGR. Kostundersökningar har genomgående visat att flera mikronäringsbrister, snarare än enstaka brister, är vanliga. Ett antal randomiserade kliniska prövningar i olika länder har dock endast visat en blygsam gynnsam effekt på fostrets tillväxt när man tillhandahåller flera mikronäringsämnen under graviditeten jämfört med folsyra- och järntillskott. Det förväntas att kronisk energibrist under graviditeten kan hämma den fulla potentialen av effekten av multipla mikronäringsämnen. Därför förväntas det att inkorporering av flera mikronäringsämnen i ett kosttillskott (FS), som ger kompletterande energi och protein, istället för multipla mikronäringsämnen (UNIMMAP), skulle kunna ha en effekt av folkhälsovikt på fostrets tillväxt och dess korrelat. UNIMMAP-tillskottssammansättningen, införlivad i FS eller ges i form av en tablett, föreslogs av en expertkommitté organiserad av UNICEF, WHO och UNU för gravida och ammande kvinnor.

Studien äger rum i hälsodistriktet Houndé (sydväst om Burkina Faso) i omgivningarna av 2 vårdcentraler (12 000 invånare) från juni 2003 till oktober 2006. Houndé ligger i ett Sudano-Saheliskt klimatbälte. Dieten är i huvudsak spannmålsbaserad. Under 2004 och 2006 uppskattade matkonsumtionsundersökningar det genomsnittliga kaloriintaget under graviditeten till 8,6 MJ och 8,1 MJ under säsongen efter skörd respektive före skörd. Malariaöverföringen är permanent med säsongsvariationer. År 2002 uppskattades HIV-prevalensen bland konsulterande gravida kvinnor i distriktet till 2 %. Förekomsten av LBW hos fullgångna spädbarn var cirka 17 % på Distriktssjukhuset 2000-2001.

Rekryteringen av deltagare är samhällsbaserad. Under en preliminär folkräkning kartläggs och numreras husen i undersökningsområdet och en unik identifieringskod tilldelas varje kvinna i fertil ålder. Trettio lokalt utbildade hembesökare besöker varje månad varje förening för tidig upptäckt av graviditet och remiss till vårdcentralen för graviditetstest. När graviditeten är bekräftad och efter omfattande förklaringar av studiens syften och procedurer i Bwamu, Moré eller Dioula, ombeds deltagarna att ge undertecknat samtycke eller tumavtryck. Det finns inga uteslutningskriterier förutom att man planerar att lämna området inom de närmaste 2 åren.

Denna studie är en randomiserad kontrollerad studie, med direkt observerat tillskottsintag. Gravida kvinnor tilldelas slumpmässigt att dagligen få antingen UNIMMAP-tabletter (vitamin A 800 µg, vitamin E 10 mg, vitamin D 5 µg, vitamin B1 1,4 mg, vitamin B2 1,4 mg, niacin 18 mg, vitamin B6 1,9 mg, vitamin B12 2,6 µg, folsyra 400 µg, vitamin C 70 mg, järn 30 mg, zink 15 mg, koppar 2 mg, selen 65 µg och jod 150 µg) fram till leverans, eller antingen ett kosttillskott som innehåller UNIMMAP. Kosttillskottet består av 33 % jordnötssmör, 32 % värmebehandlat sojamjöl, 15 % vegetabilisk olja, 20 % vanligt socker och UNIMMAP mikronäringscocktail i pulverform. Varje deltagare som tilldelas FS-studiegruppen kommer att få 72 g FS dagligen vilket ger 1,56 MJ (372 kcal) energi och 14,7 g protein. Tillägget är framtaget av en lokal kvinnoförening i samarbete med en livsmedelstekniker, mikronäringsämnena i FS doseras av en laborant. UNIMMAP mikronäringstabletter tillverkas av Scanpharm (Köpenhamn, Danmark). Ett randomiseringsschema genereras av ett datorprogram i permuterade block om 4. Randomiseringsnummer förseglas i ogenomskinliga kuvert av administrativ personal. Vid varje inkludering öppnar den konsulterande läkaren på fältet nästa förseglade kuvert och sänder randomiseringsnumret vid MMN till en farmaceut som ansvarar för förpackning av läkemedel i individuella zip-påsar av plast innehållande 31 tabletter. Om randomiseringsnumret visar tilldelning till FS-gruppen, förbereder ansvarig för FS produktionsanläggning tillsammans med projektpersonal en plastpåse innehållande 31 FS-påsar.

Deltagarna tilldelas också slumpmässigt randomiserade för att få intermittent malariaprofylax med antingen två doser eller mer än två doser av kombinerad sulfadoxin-pyrimetamin (en enkel dos representerade 1500 mg sulfadoxin och 75 mg pyrimetamin). Malariakomponenten kommer att analyseras separat.

Vid moderns sjukdom ges lämpliga behandlingar enligt nationella riktlinjer. Svår anemiska kvinnor (hemoglobin < 70 g/L, utan dyspné) får järn(II)sulfat (200 mg) + folsyra (0,25 mg) två gånger dagligen, under 3 månader oavsett tilldelningsgrupp. Alla deltagare får också Albendazole 400 mg under andra och tredje trimestern. Vid malariaepisod trots förebyggande behandling ges kinin (300 mg, 3 gånger om dagen) under 5 dagar. Vitamin A (200 000 IE) ges till alla kvinnor efter förlossningen, i enlighet med nationella rekommendationer.