Effet de la supplémentation nutritionnelle prénatale sur l'issue de la naissance dans le district de Hounde, Burkina Faso (MISAME2)

Le faible poids à la naissance (LBW ; poids à la naissance <2 500 g) est un prédicteur important de la mortalité et de la morbidité au cours de la période néonatale de la croissance postnatale précoce et de la croissance pendant l'enfance. Elle est également associée au développement cognitif et comportemental au cours des premières années de la vie, à l'état de santé pendant l'enfance, à la santé des adultes et au capital humain. Pas moins de 16 % de toutes les naissances vivantes dans le monde présentent un faible poids de naissance, plus de 90 % se produisant dans des pays à faible revenu. Les taux sont particulièrement élevés en Asie et dans les pays subsahariens. Au Burkina Faso, on estime que 19 % de toutes les naissances vivantes en 1999-2005 étaient de faible poids.

Dans les pays en développement, la plupart des cas d'IPN sont attribués à un retard de croissance intra-utérin (IUGR) plutôt qu'à un accouchement prématuré. Les facteurs interagissant avec le développement fœtal sont nombreux. Parmi eux, la malnutrition maternelle, en particulier les carences énergétiques et en micronutriments, et le paludisme pendant la grossesse sont supposés être des déterminants majeurs du RCIU. Les enquêtes alimentaires ont constamment montré que les carences multiples en micronutriments, plutôt que les carences uniques, sont courantes. Cependant, un certain nombre d'essais cliniques randomisés dans divers pays n'ont montré qu'un effet bénéfique modeste sur la croissance fœtale lors de la fourniture de suppléments de micronutriments multiples pendant la grossesse par rapport à la supplémentation en acide folique et en fer. On s'attend à ce que la carence énergétique chronique pendant la grossesse entrave le plein potentiel de l'effet de la supplémentation en micronutriments multiples. Par conséquent, on s'attend à ce que l'incorporation de plusieurs micronutriments dans un complément alimentaire (FS), qui fournit de l'énergie et des protéines supplémentaires, au lieu de plusieurs micronutriments (UNIMMAP), puisse avoir un effet important pour la santé publique sur la croissance fœtale et ses corrélats. La composition du supplément UNIMMAP, incorporé dans le SF ou donné sous forme de comprimé, a été proposée par un comité d'experts organisé par l'UNICEF, l'OMS et l'UNU pour les femmes enceintes et allaitantes.

L'étude se déroule dans le district sanitaire de Houndé (sud-ouest du Burkina Faso) aux abords de 2 centres de santé (12 000 habitants) de juin 2003 à octobre 2006. Houndé est situé dans une ceinture climatique soudano-sahélienne. Le régime alimentaire est essentiellement à base de céréales. En 2004 et 2006, des enquêtes sur la consommation alimentaire ont estimé l'apport calorique moyen pendant la grossesse à 8,6 MJ et 8,1 MJ pendant la saison post-récolte et pré-récolte respectivement. La transmission du paludisme est permanente avec des variations saisonnières. En 2002, la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes consultantes du district était estimée à 2 %. L'incidence du faible poids de naissance chez les nourrissons nés à terme était d'environ 17 % à l'hôpital de district en 2000-2001.

Le recrutement des participants est communautaire. Lors d'un recensement préliminaire, les maisons de la zone d'étude sont cartographiées et numérotées et un code d'identification unique est attribué à chaque femme en âge de procréer. Trente visiteurs à domicile formés localement visitent chaque mois chaque complexe pour la détection précoce de la grossesse et l'orientation vers le centre de santé pour un test de grossesse. Une fois la grossesse confirmée et après une explication détaillée des objectifs et des procédures de l'étude en Bwamu, Moré ou Dioula, les participants sont invités à fournir un consentement signé ou des empreintes digitales. Il n'y a aucun critère d'exclusion autre que la planification de quitter la zone dans les 2 prochaines années.

Cette étude est un essai contrôlé randomisé, avec prise de supplément directement observée. Les femmes enceintes sont réparties au hasard pour recevoir quotidiennement soit un comprimé UNIMMAP (vitamine A 800 µg, vitamine E 10 mg, vitamine D 5 µg, vitamine B1 1,4 mg, vitamine B2 1,4 mg, niacine 18 mg, vitamine B6 1,9 mg, vitamine B12 2,6 µg, acide folique 400 µg, vitamine C 70 mg, fer 30 mg, zinc 15 mg, cuivre 2 mg, sélénium 65 µg et iode 150 µg) jusqu'à l'accouchement, soit un complément alimentaire contenant l'UNIMMAP. Le complément alimentaire est composé de 33% de beurre de cacahuète, 32% de farine de soja thermisée, 15% d'huile végétale, 20% de sucre brut et du cocktail de micronutriments UNIMMAP sous forme de poudre. Chaque participant affecté au groupe d'étude FS recevra 72 g de FS par jour, ce qui fournit 1,56 MJ (372 kcal) d'énergie et 14,7 g de protéines. Le supplément est produit par une association locale de femmes en collaboration avec une technologue alimentaire, les micronutriments contenus dans le FS sont dosés par une technicienne de laboratoire. Les comprimés de micronutriments UNIMMAP sont fabriqués par Scanpharm (Copenhague, Danemark). Un schéma de randomisation est généré par un programme informatique en blocs permutés de 4. Les numéros de randomisation sont scellés dans des enveloppes opaques par le personnel administratif. A chaque inclusion, le médecin consultant sur le terrain ouvre l'enveloppe scellée suivante et transmet le numéro de randomisation en cas de NMM à un pharmacien gérant le conditionnement des médicaments en sachets plastiques individuels à fermeture éclair contenant 31 comprimés. Dans le cas où le numéro de randomisation montre une allocation au groupe FS, le responsable du site de production FS avec le personnel du projet, prépare un sac en plastique contenant 31 sachets FS.

Les participants sont également répartis au hasard pour recevoir une prophylaxie intermittente du paludisme par deux doses ou plus de deux doses de sulfadoxine-pyriméthamine combinée (une dose unique représentait 1500 mg de sulfadoxine et 75 mg de pyriméthamine). La composante paludisme sera analysée séparément.

En cas de maladie maternelle, des traitements appropriés sont fournis conformément aux directives nationales. Les femmes sévèrement anémiques (hémoglobine < 70 g/L, sans dyspnée) reçoivent sulfate ferreux (200 mg) + acide folique (0,25 mg) deux fois par jour, pendant 3 mois quel que soit leur groupe d'attribution. Tous les participants reçoivent également Albendazole 400 mg au cours des deuxième et troisième trimestres. En cas d'épisode palustre malgré le traitement préventif, la quinine (300 mg, 3 fois par jour) est administrée pendant 5 jours. La vitamine A (200 000 UI) est administrée à toutes les femmes après l'accouchement, conformément aux recommandations nationales.