Srovnání simvastatinu versus simvastatin/ezetimib na malém hustém lipoproteinu s nízkou hustotou (LDL)

Hypercholesterolémie je hlavním rizikovým faktorem aterosklerózy a ischemické choroby srdeční (ICHS).[1] Epidemiologické a klinické studie prokázaly, že agresivní snižování cholesterolu v lipoproteinech s nízkou hustotou (LDL-C) snižuje morbiditu a mortalitu u pacientů s ICHS nebo bez nich.[1-3] LDL se skládá z heterogenní populace částic s ohledem na velikost, hustotu a chemické složení. Několik studií ukázalo, že malé, husté LDL (sdLDL) částice jsou více aterogenní než velké, nadnášející[4, 5], a proto jsou spojeny se zvýšeným rizikem onemocnění koronárních tepen[6] nebo mrtvice[7]. Statiny, hlavní pilíř léčby snižování lipidů, dosahují významného snížení hladin LDL-C a navrhuje se, aby snižovaly všechny subfrakce LDL, pravděpodobně v důsledku statiny indukované stimulace katabolismu zprostředkovaného LDL receptory.[8] Kromě toho několik studií ukázalo, že abnormality v profilu subfrakcí LDL lze korigovat statiny.[9] Bylo také zjištěno, že monoterapie ezetimibem významně snižuje koncentrace všech LDL subfrakcí.[10] Kombinace ezetimibu s nízkou dávkou statinu vede k podobnému snížení LDL-C ve srovnání s vysokou dávkou stejného statinu. Nedávná studie prokázala, že kombinace ezetimib/simvastatin byla účinnější než monoterapie ezetimibem a simvastatinem při snižování aterogenních lipoproteinových subfrakcí u pacientů s primární hypercholesterolemií.[11] V této studii však byla kombinace ezetimib/simvastatin účinnější při snižování hladin LDL-C ve srovnání s kteroukoli monoterapií.[11] V jiné studii přidání ezetimibu u pacientů, kteří již užívali atorvastatin, snížilo hodnoty LDL-C výhradně snížením koncentrací velkých subfrakcí LDL se vznášejícími se hladinami.[12] Dosud není známo, zda by vysoké dávky statinu snížily hladinu sdLDL-C více než léčba nízkými dávkami statinu plus ezetimib pro stejný stupeň snížení LDL-C.

Jak simvastatin 40 mg, tak simvastatin/ezetimib 10/10 mg mají za následek snížení LDL-C přibližně stejné hodnoty.[13,14] Rozdílné účinky těchto dvou léčebných možností na koncentraci sdLDL-C však nebyly hodnoceny.

Návrh studie Randomizovaná, otevřená studie.

Cíl studie Cílem této studie je porovnat účinky simvastatinu 40 mg versus simvastatin/ezetimib 10/10 mg na koncentraci sdLDL-C.

Materiály a metody Studijní populace Této studie se zúčastní po sobě jdoucí pacienti s primární hypercholesterolemií (n=100), kteří navštěvují ambulantní kliniku pro lipidy a obezitu Fakultní nemocnice v Ioannině, Ioannina, Řecko.

Všichni jedinci obdrží dietní pokyny v souladu s Národním léčebným panelem pro dospělé o cholesterolu III (NCEP-ATP III) od odborníka na klinickou výživu. Pokud je LDL-C stále nad doporučenými hladinami po 3 měsících vhodných změn životního stylu, budou pacienti náhodně rozděleni do otevřené léčby simvastatinem 40 mg (n=50) nebo simvastatinem/ezetimibem 10/10 mg (n=50) denně.

Zápis bude dokončen v období 1 roku. Následná návštěva bude naplánována na 3 měsíce po zahájení léčby.

Protokol studie bude schválen Etickou komisí Univerzitní nemocnice v Ioannině a všichni účastníci budou požádáni, aby dali svůj písemný informovaný souhlas.

Laboratorní měření

Krevní analýzy budou provedeny po celonočním hladovění (12 hodin) a budou zahrnovat:

• Glukóza, inzulín, kreatinin, kyselina močová, aspartátaminotransferáza (AST), alaninaminotransferáza (ALT), gama glutamyltranspeptidáza (γ-GT), alkalická fosfatáza (ALP)
• Hladiny celkového cholesterolu (TC), cholesterolu s vysokou hustotou lipoproteinů (HDL-C) a triglyceridů, zatímco hladiny LDL-C budou hodnoceny pomocí Friedewaldovy rovnice (LDL-C = TC-HDL-C-triglyceridy/5)
• hladiny vysoce citlivého C-reakčního proteinu (hs-CRP).
• Apolipoproteiny A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, lipoprotein (a)[Lp(a)]
• Aktivita fosfolipázy A2 (Lp-PLA2) v plazmě spojená s lipoproteinem

Metody Analýza podtříd LDL Elektroforéza bude provedena pomocí 3% polyakrylamidového gelu s vysokým rozlišením a systému Lipoprint LDL (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) podle pokynů výrobce.[16, 17, 18] Stručně, 25 μl vzorku se smíchá s 200 μl Lipoprint Loading Gel a umístí se na horní část 3% polyakrylamidového gelu. Po 30 minutách fotopolymerizace při pokojové teplotě bude prováděna elektroforéza po dobu 60 minut s 3 mA pro každou gelovou zkumavku. Každá elektroforetická komora bude zahrnovat 2 kontroly kvality (vzorek poskytnutý výrobcem). Pro kvantifikaci bude skenování provedeno digitálním skenerem ScanMaker 8700 (Mikrotek Co, USA) a osobním počítačem iMac (Apple Computer Inc, USA). Po skenování bude kvalitativně a kvantitativně vypočtena elektroforetická mobilita (Rf) a plocha pod křivkou (AUC) pomocí systému Lipoprint LDL Template a softwaru Lipoware (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA). LDL subfrakce bude vypočítána pomocí Rf mezi frakcí lipoproteinů s velmi nízkou hustotou (VLDL) (Rf 0,0) a HDL frakcí (Rf 1,0). LDL je distribuován od Rf 0,32 do Rf 0,64 jako 7 pásem, jejichž Rfs jsou 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 a 0,64 (LDL1 až LDL7, v tomto pořadí). LDL1 a LDL2 jsou definovány jako velké, vznášející se LDL a LDL3 až LDL7 jsou definovány jako sd-LDL. Koncentrace cholesterolu (v mg/dl) každé podfrakce LDL se stanoví vynásobením relativní AUC každé podfrakce koncentrací TC ve vzorku (koncentrace TC ve vzorku se měří nezávisle). Podíl sd-LDL-cholesterolu (sd-LDL %) bude definován jako procento LDL-cholesterolu neseného v sd-LDL (tj. pásma 3 až 7). Průměr částic LDL vrcholu (LDL-PPD) (nm) bude určen pomocí Rf nejvyššího vrcholu LDL pásů podle následující navržené rovnice: LDL-PPD = (1,429-Rf)*25. Kromě toho systém Lipoprint LDL poskytuje střední velikost částic LDL (nm) a používá velikost 26,8 nm jako hraniční bod pro klasifikaci jedinců do fenotypů A (absence částic sd-LDL) a non-A (přítomnost sd -LDL částice).

Měření plazmatické aktivity Lp-PLA2 Aktivita Lp-PLA2 v celkové plazmě, v plazmě ochuzené o apo B, po sedimentaci všech lipoproteinů obsahujících apo B dextransulfátem-chloridem hořečnatým (aktivita HDL-Lp-PLA2) i v lipoproteinové subfrakce, budou stanoveny postupem srážení kyselinou trichloroctovou za použití [3H]-platelet-activating factor (PAF) (konečná koncentrace 100 μM) jako substrátu.[16] Reakce bude probíhat po dobu 10 minut při 37 °C a aktivita Lp-PLA2 bude vyjádřena jako nmol PAF degradovaného za minutu na ml plazmy nebo mg subfrakčního proteinu LDL. Non-HDL-Lp-PLA2 aktivita bude vypočtena odečtením HDL-Lp-PLA2 aktivity od celkové plazmatické enzymové aktivity. Specifická aktivita Lp-PLA2 bude vyjádřena jako poměr aktivity enzymu k hmotnosti enzymu (nmol/ng/min).

Měření sérových apolipoproteinů Sérové ​​apolipoproteiny A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III a Lp(a) budou měřeny imunonefelometrií na Behringově nefelometru BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Německo).

Stanovení hladin hs-CRP v plazmě Plazmatické koncentrace CRP budou měřeny vysoce citlivým imunonefelometrickým testem (Beckman Instruments, Fullerton, CA). Referenční rozmezí tohoto testu je 1,0 až 80 mg/l. Detekční limit je 1,0 mg/l.

Rutinní laboratorní stanovení Rutinní laboratorní stanovení budou prováděna automatizovanou chemickou analýzou v laboratoři Univerzitní nemocnice v Ioannině za použití analyzátoru Olympus AU 600 (Olympus Diagnostica GmbH, Hamburg, Německo). Glukóza bude měřena hexokinázovou metodou a hladiny inzulínu v séru testem AxSYM Insulin, který je založen na technologii Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Statistická analýza Všechny parametry budou zkontrolovány na normalitu pomocí Kolmogorov-Smirnovova testu a nenormálně rozdělené proměnné budou log-transformovány. Lineární regresní analýza bude použita pro posouzení vztahů mezi proměnnými studie, zatímco multivariační analýza bude použita pro určení nezávislých prediktorů změny parametrů studie. Pro hodnocení účinku léčby v každé skupině bude použit t-test párových vzorků. Analýza kovariance (ANOVA), upravená pro základní hodnoty, bude použita pro srovnání mezi léčebnými skupinami. Významnost bude definována jako p<0,05 a v případě vícenásobného srovnání bude použita Bonferroniho korekce. Všechny analýzy budou provedeny pomocí SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL). Bylo odhadnuto, že velikost vzorku 90 by poskytla 94% schopnost detekovat 15% rozdíl ve snížení koncentrace sdLDL-C mezi 2 skupinami při 2-stranném alfa 0,05. Zařadíme 100 pacientů, což umožní míru předčasného ukončení léčby ~10 %.