Jämförelse mellan Simvastatin och Simvastatin/Ezetimib på Small Dense Low-Density Lipoprotein (LDL)

Hyperkolesterolemi är en viktig riskfaktor för åderförkalkning och kranskärlssjukdom (CHD).[1] Epidemiologiska och kliniska studier har visat att aggressiv sänkning av lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) minskar sjuklighet och dödlighet hos patienter med eller utan CHD.[1-3] LDL består av en heterogen population av partiklar med avseende på storlek, densitet och kemisk sammansättning. Flera studier har visat att små, täta LDL (sdLDL)-partiklar är mer aterogena än stora, flytande[4, 5] och därmed förknippade med ökad risk för kranskärlssjukdom[6] eller stroke.[7] Statiner, grundpelaren i lipidsänkande terapi, uppnår betydande minskningar av LDL-C-nivåer och föreslås sänka alla LDL-subfraktioner, möjligen som ett resultat av den statininducerade stimuleringen av LDL-receptormedierad katabolism.[8] Dessutom har flera studier visat att abnormiteter i LDL-subfraktionsprofilen är mottagliga för korrigering med statiner.[9] Ezetimib monoterapi har också visat sig signifikant minska koncentrationerna av alla LDL-subfraktioner.[10] Kombinationen av ezetimib med låg dos av en statin resulterar i liknande LDL-C-sänkning jämfört med hög dos av samma statin. En nyligen genomförd studie visade att kombinationen av ezetimib/simvastatin var effektivare än monoterapi med ezetimib och simvastatin för att minska aterogena lipoproteinsubfraktioner hos patienter med primär hyperkolesterolemi.[11] Men i denna studie var kombinationen av ezetimib/simvastatin mer potent för att sänka LDL-C-nivåer jämfört med endera monoterapin.[11] I en annan studie minskade tillägget av ezetimib hos patienter som redan fick atorvastatin LDL-C-värdena uteslutande genom att minska koncentrationerna av stora, flytande LDL-subfraktioner.[12] Det är än så länge okänt om en hög dos av en statin skulle minska sdLDL-C-nivån mer än lågdosbehandling med statin plus ezetimib för samma grad av LDL-C-sänkning.

Både simvastatin 40 mg och simvastatin/ezetimib 10/10 mg resulterar i LDL-C-reduktioner av ungefär samma storlek.[13,14] De olika effekterna av dessa två behandlingsalternativ på sdLDL-C-koncentrationen har dock inte utvärderats.

Studiedesign Randomiserad, öppen studie.

Syfte med studien Syftet med denna studie är att jämföra effekterna av simvastatin 40 mg kontra simvastatin/ezetimib 10/10 mg på sdLDL-C-koncentrationen.

Material och metoder Studiepopulation På varandra följande patienter med primär hyperkolesterolemi (n=100) som går på Lipid- och Obesitaskliniken vid universitetssjukhuset i Ioannina, Ioannina, Grekland kommer att delta i denna studie.

Alla försökspersoner kommer att få kostinstruktioner enligt National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) av en klinisk nutritionist. Om LDL-C fortfarande är över de rekommenderade nivåerna efter 3 månaders lämpliga livsstilsförändringar, kommer patienterna att slumpmässigt fördelas till öppen märkning av simvastatin 40 mg (n=50) eller simvastatin/ezetimib 10/10 mg (n=50) dagligen.

Registreringen kommer att slutföras inom en period av 1 år. Uppföljningsbesök kommer att schemaläggas 3 månader efter behandlingsstart.

Studieprotokollet kommer att godkännas av den etiska kommittén vid universitetssjukhuset i Ioannina och alla deltagare kommer att uppmanas att ge sitt skriftliga informerade samtycke.

Laboratoriemätningar

Blodanalyser kommer att utföras efter en natts fasta (12 timmar) och kommer att inkludera:

• Glukos, insulin, kreatinin, urinsyra, aspartataminotransferas (AST), alaninaminotransferas (ALT), gamma-glutamyltranspeptidas (γ-GT), alkaliskt fosfatas (ALP)
• Totalkolesterol (TC), högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C) och triglyceridnivåer, medan LDL-C-nivåer kommer att bedömas med hjälp av Friedewald-ekvationen (LDL-C = TC-HDL-C-triglycerider/5)
• högkänsliga C-reaktionsproteinnivåer (hs-CRP).
• Apolipoproteiner A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, lipoprotein (a)[Lp(a)]
• Lipoprotein-associerad fosfolipas A2 (Lp-PLA2) aktivitet i plasma

Metoder LDL-subklassanalys Elektrofores kommer att utföras med högupplöst 3 % polyakrylamidrörgel och Lipoprint LDL-systemet (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) enligt tillverkarens instruktioner.[16, 17, 18] Kortfattat kommer 25 μl prov att blandas med 200 μl Lipoprint Loading Gel och placeras på den övre delen av 3 % polyakrylamidgelen. Efter 30 min fotopolymerisation vid rumstemperatur kommer elektrofores att utföras under 60 min med 3 mA för varje gelrör. Varje elektroforeskammare kommer att involvera 2 kvalitetskontroller (prov tillhandahålls av tillverkaren). För kvantifiering kommer skanning att utföras med en ScanMaker 8700 digital skanner (Mikrotek Co, USA) och iMac persondator (Apple Computer Inc, USA). Efter skanning kommer elektroforetisk rörlighet (Rf) och arean under kurvan (AUC) att beräknas kvalitativt och kvantitativt med Lipoprint LDL-systemmallen respektive Lipoware-mjukvaran (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA). LDL-subfraktionen kommer att beräknas med användning av Rf mellan fraktionen av lipoprotein med mycket låg densitet (VLDL) (Rf 0,0) och HDL-fraktionen (Rf 1,0). LDL är fördelat från Rf 0,32 till Rf 0,64 som 7 band, vars Rf är 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 och 0,64 (LDL1 till LDL7, respektive). LDL1 och LDL2 definieras som stora, flytande LDL och LDL3 till LDL7 definieras som sd-LDL. Kolesterolkoncentrationen (i mg/dl) för varje LDL-subfraktion bestäms genom att multiplicera den relativa AUC för varje subfraktion med TC-koncentrationen i provet (TC-koncentrationen i provet mäts oberoende). Andelen sd-LDL-kolesterol (sd-LDL%) kommer att definieras som procentandelen av LDL-kolesterolet som transporteras i sd-LDL (dvs. band 3 till 7). LDL-topppartikeldiameter (LDL-PPD) (nm) kommer att bestämmas med användning av Rf för den högsta toppen av LDL-banden enligt följande föreslagna ekvation: LDL-PPD = (1,429-Rf)*25. Dessutom ger Lipoprint LDL-systemet en genomsnittlig LDL-partikelstorlek (nm) och använder en storlek på 26,8 nm som en gräns för att klassificera individer i fenotyper A (frånvaro av sd-LDL-partiklar) och icke-A (närvaro av sd) -LDL-partiklar).

Mätning av plasma Lp-PLA2-aktivitet Lp-PLA2-aktivitet i total plasma, i apo B-utarmad plasma, efter sedimentering av alla apo B-innehållande lipoproteiner med dextransulfat-magnesiumklorid (HDL-Lp-PLA2-aktivitet) samt i lipoproteinsubfraktioner, kommer att bestämmas genom triklorättiksyrautfällningsproceduren med användning av [3H]-trombocytaktiverande faktor (PAF) (100 μM slutkoncentration) som substrat.[16] Reaktionen kommer att utföras under 10 minuter vid 37°C och Lp-PLA2-aktivitet kommer att uttryckas som nmol PAF nedbruten per min per ml plasma eller mg LDL-subfraktionsprotein. Icke-HDL-Lp-PLA2-aktiviteten kommer att beräknas genom att subtrahera HDL-Lp-PLA2-aktiviteten från den totala plasmaenzymaktiviteten. Lp-PLA2-specifik aktivitet kommer att uttryckas som ett förhållande mellan enzymaktiviteten och enzymmassan (nmol/ng/min).

Serumapolipoproteinmätning Serumapolipoproteinerna A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III och Lp(a) kommer att mätas med immunonfelometri på en Behring Nephelometer BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Tyskland).

Bestämning av plasma-hs-CRP-nivåer Plasmakoncentrationer av CRP kommer att mätas med en högkänslig immunonefelometrisk analys (Beckman Instruments, Fullerton, CA). Referensintervallet för denna analys är 1,0 till 80 mg/l. Detektionsgränsen är 1,0 mg/l.

Rutinmässiga laboratoriebestämningar Rutinmässiga laboratoriebestämningar kommer att utföras genom automatiserad kemisk analys i laboratoriet på universitetssjukhuset i Ioannina med användning av en Olympus AU 600 analysator (Olympus Diagnostica GmbH, Hamburg, Tyskland). Glukos kommer att mätas med hexokinasmetoden och seruminsulinnivåer med AxSYM Insulin-analysen, som är baserad på Microparticle Enzyme Immunoassay-teknologi (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Statistisk analys Alla parametrar kommer att kontrolleras för normalitet med Kolmogorov-Smirnov-testet och icke-normalfördelade variabler kommer att log-transformeras. Linjär regressionsanalys kommer att användas för bedömning av sambanden mellan studievariabler, medan multivariatanalys kommer att användas för att bestämma de oberoende prediktorerna för förändring av studieparametrar. T-testet med parprov kommer att användas för att bedöma effekten av behandlingen i varje grupp. Analys av kovarians (ANOVA), justerad för baslinjevärden, kommer att användas för jämförelser mellan behandlingsgrupper. Signifikans kommer att definieras som p<0,05 och Bonferroni-korrigering kommer att tillämpas vid flera jämförelser. Alla analyser kommer att utföras med SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL). Det uppskattades att en provstorlek på 90 skulle ge 94 % kraft att detektera en 15 % skillnad i minskningen av sdLDL-C-koncentrationen mellan de 2 grupperna vid en 2-sidig alfa på 0,05. Vi kommer att inkludera 100 patienter vilket möjliggör ett avhopp på ~10 %.