Vergleich von Simvastatin versus Simvastatin/Ezetimib bei Small Dense Low-Density Lipoprotein (LDL)

Hypercholesterinämie ist ein Hauptrisikofaktor für Arteriosklerose und koronare Herzkrankheit (KHK).[1] Epidemiologische und klinische Studien haben gezeigt, dass eine aggressive Senkung des Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins (LDL-C) die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit oder ohne CHD reduziert.[1-3] LDL besteht aus einer hinsichtlich Größe, Dichte und chemischer Zusammensetzung heterogenen Partikelpopulation. Mehrere Studien haben gezeigt, dass kleine, dichte LDL (sdLDL)-Partikel atherogener sind als große, schwimmende[4, 5] und daher mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheiten[6] oder Schlaganfälle verbunden sind.[7] Statine, die Hauptstütze der lipidsenkenden Therapie, erzielen signifikante Senkungen des LDL-C-Spiegels und sollen alle LDL-Subfraktionen senken, möglicherweise als Ergebnis der Statin-induzierten Stimulierung des LDL-Rezeptor-vermittelten Katabolismus.[8] Darüber hinaus haben mehrere Studien gezeigt, dass Anomalien im LDL-Subfraktionsprofil einer Korrektur mit Statinen zugänglich sind.[9] Es wurde auch festgestellt, dass die Ezetimib-Monotherapie die Konzentrationen aller LDL-Subfraktionen signifikant senkt.[10] Die Kombination von Ezetimib mit einer niedrigen Dosis eines Statins führt zu einer ähnlichen LDL-C-Senkung im Vergleich zu einer hohen Dosis desselben Statins. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass die Kombination von Ezetimib/Simvastatin bei der Reduzierung atherogener Lipoprotein-Subfraktionen bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie wirksamer war als die Monotherapie mit Ezetimib und Simvastatin.[11] In dieser Studie war die Kombination Ezetimib/Simvastatin jedoch wirksamer bei der Senkung der LDL-C-Spiegel im Vergleich zu beiden Monotherapien.[11] In einer anderen Studie senkte die Zugabe von Ezetimib bei Patienten, die bereits Atorvastatin erhielten, die LDL-C-Werte ausschließlich durch Verringerung der Konzentrationen großer, lebhafter LDL-Subfraktionen.[12] Bisher ist nicht bekannt, ob eine hoch dosierte Statin-Therapie den sdLDL-C-Spiegel stärker senken würde als eine niedrig dosierte Statin- plus Ezetimib-Therapie für denselben Grad der LDL-C-Senkung.

Sowohl Simvastatin 40 mg als auch Simvastatin/Ezetimib 10/10 mg führen zu LDL-C-Reduktionen in etwa der gleichen Größenordnung.[13,14] Die unterschiedlichen Auswirkungen dieser beiden Behandlungsoptionen auf die sdLDL-C-Konzentration wurden jedoch nicht untersucht.

Studiendesign Randomisierte Open-Label-Studie.

Ziel der Studie Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Wirkungen von Simvastatin 40 mg gegenüber Simvastatin/Ezetimib 10/10 mg auf die sdLDL-C-Konzentration zu vergleichen.

Materialien und Methoden Studienpopulation Konsekutivpatienten mit primärer Hypercholesterinämie (n=100), die die Lipid- und Fettleibigkeitsambulanz des Universitätskrankenhauses Ioannina, Ioannina, Griechenland, besuchen, werden an der vorliegenden Studie teilnehmen.

Alle Probanden erhalten Ernährungsanweisungen gemäß dem National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) von einem klinischen Ernährungsberater. Wenn LDL-C nach 3 Monaten angemessener Änderungen des Lebensstils immer noch über den empfohlenen Werten liegt, werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip täglich Open-Label-Simvastatin 40 mg (n = 50) oder Simvastatin/Ezetimib 10/10 mg (n = 50) zugeteilt.

Die Immatrikulation erfolgt in einem Zeitraum von 1 Jahr. Nachbehandlungsbesuche werden 3 Monate nach Behandlungsbeginn angesetzt.

Das Studienprotokoll wird von der Ethikkommission des Universitätskrankenhauses von Ioannina genehmigt und alle Teilnehmer werden gebeten, ihr schriftliches Einverständnis zu geben.

Labormessungen

Blutanalysen werden nach einer nächtlichen Fastenzeit (12 Stunden) durchgeführt und beinhalten:

• Glukose, Insulin, Kreatinin, Harnsäure, Aspartat-Aminotransferase (AST), Alanin-Aminotransferase (ALT), Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (γ-GT), alkalische Phosphatase (ALP)
• Gesamtcholesterin (TC), High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (HDL-C) und Triglyceridspiegel, während die LDL-C-Spiegel anhand der Friedewald-Gleichung (LDL-C = TC-HDL-C-Triglyceride/5) bewertet werden
• hochempfindliche Spiegel des C-Reaktionsproteins (hs-CRP).
• Apolipoproteine ​​A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, Lipoprotein (a)[Lp(a)]
• Lipoprotein-assoziierte Phospholipase A2 (Lp-PLA2)-Aktivität im Plasma

Methoden Analyse der LDL-Subklassen Die Elektrophorese wird unter Verwendung von hochauflösendem 3 % Polyacrylamid-Röhrchengel und dem Lipoprint LDL-System (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) gemäß den Anweisungen des Herstellers durchgeführt.[16, 17, 18] Kurz gesagt werden 25 μl der Probe mit 200 μl Lipoprint Loading Gel gemischt und auf den oberen Teil des 3 % Polyacrylamidgels aufgetragen. Nach 30 min Photopolymerisation bei Raumtemperatur wird Elektrophorese für 60 min mit 3 mA für jedes Gelröhrchen durchgeführt. Jede Elektrophoresekammer umfasst 2 Qualitätskontrollen (Probe vom Hersteller bereitgestellt). Zur Quantifizierung wird das Scannen mit einem ScanMaker 8700-Digitalscanner (Mikrotek Co, USA) und einem iMac-PC (Apple Computer Inc, USA) durchgeführt. Nach dem Scannen werden die elektrophoretische Mobilität (Rf) und die Fläche unter der Kurve (AUC) qualitativ und quantitativ mit dem Lipoprint LDL-System Template bzw. der Lipoware-Software (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA) berechnet. Die LDL-Subfraktion wird unter Verwendung des Rf zwischen der Lipoprotein-Fraktion sehr niedriger Dichte (VLDL) (Rf 0,0) und der HDL-Fraktion (Rf 1,0) berechnet. LDL wird von Rf 0,32 bis Rf 0,64 als 7 Bänder verteilt, deren Rfs 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 und 0,64 sind (jeweils LDL1 bis LDL7). LDL1 und LDL2 werden als groß, schwimmend definiert LDL und LDL3 bis LDL7 werden als sd-LDL definiert. Die Cholesterinkonzentration (in mg/dl) jeder LDL-Unterfraktion wird bestimmt, indem die relative AUC jeder Unterfraktion mit der TC-Konzentration der Probe multipliziert wird (die TC-Konzentration der Probe wird unabhängig gemessen). Der Anteil an sd-LDL-Cholesterin (sd-LDL%) wird definiert als der Prozentsatz des LDL-Cholesterins, das in sd-LDL enthalten ist (d. h. Bänder 3 bis 7). Der LDL-Peak-Partikeldurchmesser (LDL-PPD) (nm) wird unter Verwendung des Rf des höchsten Peaks der LDL-Banden gemäß der folgenden vorgeschlagenen Gleichung bestimmt: LDL-PPD = (1,429 – Rf)*25. Darüber hinaus liefert das Lipoprint LDL-System eine mittlere LDL-Partikelgröße (nm) und verwendet eine Größe von 26,8 nm als Grenzwert, um Individuen in die Phänotypen A (Fehlen von sd-LDL-Partikeln) und Non-A (Vorhandensein von sd -LDL-Partikel).

Messung der Plasma-Lp-PLA2-Aktivität Lp-PLA2-Aktivität im Gesamtplasma, in Apo B-abgereichertem Plasma, nach Sedimentation aller Apo B-haltigen Lipoproteine ​​mit Dextransulfat-Magnesiumchlorid (HDL-Lp-PLA2-Aktivität) sowie in Lipoprotein-Subfraktionen, werden durch das Trichloressigsäure-Präzipitationsverfahren unter Verwendung von [3H]-Thrombozyten-aktivierendem Faktor (PAF) (100 μM Endkonzentration) als Substrat bestimmt.[16] Die Reaktion wird für 10 Minuten bei 37°C durchgeführt und die Lp-PLA2-Aktivität wird als nmol PAF, das pro Minute pro ml Plasma oder mg LDL-Subfraktionsprotein abgebaut wird, ausgedrückt. Die Nicht-HDL-Lp-PLA2-Aktivität wird berechnet, indem die HDL-Lp-PLA2-Aktivität von der gesamten Plasmaenzymaktivität abgezogen wird. Die spezifische Lp-PLA2-Aktivität wird als Verhältnis der Enzymaktivität zur Enzymmasse (nmol/ng/min) ausgedrückt.

Messung der Serum-Apolipoproteine ​​Die Serum-Apolipoproteine ​​A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III und Lp(a) werden durch Immunnephelometrie auf einem Behring Nephelometer BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Deutschland) gemessen.

Bestimmung von Plasma-hs-CRP-Spiegeln Plasmakonzentrationen von CRP werden mit einem hochempfindlichen immunonephelometrischen Assay (Beckman Instruments, Fullerton, CA) gemessen. Der Referenzbereich dieses Assays liegt zwischen 1,0 und 80 mg/l. Die Nachweisgrenze liegt bei 1,0 mg/l.

Routine-Laborbestimmungen Routine-Laborbestimmungen werden durch automatisierte chemische Analyse im Labor des Universitätsklinikums Ioannina unter Verwendung eines Olympus AU 600 Analysegeräts (Olympus Diagnostica GmbH, Hamburg, Deutschland) durchgeführt. Glukose wird mit der Hexokinase-Methode und die Seruminsulinspiegel mit dem AxSYM-Insulin-Assay gemessen, der auf der Microparticle Enzyme Immunoassay-Technologie basiert (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Statistische Analyse Alle Parameter werden mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung geprüft und nicht-normalverteilte Variablen log-transformiert. Die lineare Regressionsanalyse wird zur Bewertung der Beziehungen zwischen den Studienvariablen verwendet, während die multivariate Analyse zur Bestimmung der unabhängigen Prädiktoren für die Änderung der Studienparameter verwendet wird. Der t-Test mit gepaarten Stichproben wird zur Bewertung der Wirkung der Behandlung in jeder Gruppe verwendet. Die Kovarianzanalyse (ANOVA), angepasst an die Ausgangswerte, wird für Vergleiche zwischen den Behandlungsgruppen verwendet. Die Signifikanz wird als p < 0,05 definiert und im Fall von Mehrfachvergleichen wird eine Bonferroni-Korrektur angewendet. Alle Analysen werden mit SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL) durchgeführt. Es wurde geschätzt, dass eine Stichprobengröße von 90 eine Aussagekraft von 94 % ergeben würde, um einen Unterschied von 15 % in der Verringerung der sdLDL-C-Konzentration zwischen den beiden Gruppen bei einem zweiseitigen Alpha von 0,05 zu erkennen. Wir werden 100 Patienten einschließen, was eine Drop-out-Rate von ~10 % ermöglicht.