Сравнение симвастатина с симвастатином/эзетимибом на малые плотные липопротеины низкой плотности (ЛПНП)

Гиперхолестеринемия является основным фактором риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Эпидемиологические и клинические исследования показали, что агрессивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) снижает заболеваемость и смертность у пациентов с ИБС или без нее [1-3]. ЛНП состоит из гетерогенной популяции частиц по размеру, плотности и химическому составу. Несколько исследований показали, что мелкие, плотные частицы ЛПНП (сдЛПНП) более атерогенны, чем крупные, плавучие [4, 5] и, таким образом, связаны с повышенным риском ишемической болезни сердца [6] или инсульта [7]. Статины, основа липидоснижающей терапии, обеспечивают значительное снижение уровня холестерина ЛПНП и, как предполагается, снижают все подфракции ЛПНП, возможно, в результате индуцированной статинами стимуляции катаболизма, опосредованного рецептором ЛПНП [8]. Более того, несколько исследований показали, что аномалии профиля подфракций ЛПНП поддаются коррекции статинами.[9] Также было обнаружено, что монотерапия эзетимибом значительно снижает концентрацию всех субфракций ЛПНП [10]. Комбинация эзетимиба с низкой дозой статина приводит к аналогичному снижению уровня холестерина ЛПНП по сравнению с высокой дозой того же статина. Недавнее исследование показало, что комбинация эзетимиба/симвастатина более эффективна, чем монотерапия эзетимибом и симвастатином, в снижении субфракций атерогенных липопротеинов у пациентов с первичной гиперхолестеринемией [11]. Однако в этом исследовании комбинация эзетимиба/симвастатина была более эффективной в снижении уровня холестерина ЛПНП по сравнению с любой монотерапией.[11] В другом исследовании добавление эзетимиба у пациентов, уже получавших аторвастатин, снижало значения холестерина ЛПНП исключительно за счет снижения концентрации больших плавучих субфракций ЛПНП [12]. До сих пор неизвестно, будет ли высокая доза статина снижать уровень sdLDL-C в большей степени, чем низкая доза статина в сочетании с эзетимибом для той же степени снижения уровня LDL-C.

Как симвастатин 40 мг, так и симвастатин/эзетимиб 10/10 мг приводят к снижению Х-ЛПНП примерно на одинаковую величину [13,14]. Однако дифференцированное влияние этих двух вариантов лечения на концентрацию sdLDL-C не оценивалось.

Дизайн исследования Рандомизированное открытое исследование.

Цель исследования Целью настоящего исследования является сравнение влияния симвастатина 40 мг и симвастатина/эзетимиба 10/10 мг на концентрацию sdLDL-C.

Материалы и методы Исследуемая популяция В настоящем исследовании примут участие последовательные пациенты с первичной гиперхолестеринемией (n=100), посещающие амбулаторную клинику липидов и ожирения университетской больницы Янины, Янина, Греция.

Все субъекты получат рекомендации по питанию в соответствии с Национальной программой обучения холестерину взрослых по лечению III (NCEP-ATP III) клиническим диетологом. Если уровень холестерина ЛПНП по-прежнему превышает рекомендуемый уровень после 3 месяцев соответствующего изменения образа жизни, пациенты будут случайным образом распределены для открытой терапии симвастатином 40 мг (n=50) или симвастатином/эзетимибом 10/10 мг (n=50) ежедневно.

Регистрация будет завершена в течение 1 года. Последующий визит будет назначен через 3 месяца после начала лечения.

Протокол исследования будет одобрен Комитетом по этике университетской больницы Янины, и всем участникам будет предложено дать письменное информированное согласие.

Лабораторные измерения

Анализы крови будут проводиться после ночного голодания (12 часов) и будут включать:

• Глюкоза, инсулин, креатинин, мочевая кислота, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), гамма-глутамилтранспептидаза (γ-ГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ)
• Общий холестерин (ТС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и уровни триглицеридов, тогда как уровни ХС-ЛПНП будут оцениваться с использованием уравнения Фридевальда (ХС-ЛПНП = ХС-ЛПВП-триглицериды/5).
• уровни высокочувствительного белка С-реакции (hs-CRP)
• Аполипопротеины A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, липопротеин (а) [Lp(a)]
• Активность липопротеин-ассоциированной фосфолипазы A2 (Lp-PLA2) в плазме

Методы Анализ подклассов ЛПНП Электрофорез будет проводиться с использованием 3% полиакриламидного пробирочного геля высокого разрешения и системы Lipoprint LDL System (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) в соответствии с инструкциями производителя [16, 17, 18]. Вкратце, 25 мкл образца смешивают с 200 мкл загрузочного геля Липопринт и помещают на верхнюю часть 3% полиакриламидного геля. После 30 мин фотополимеризации при комнатной температуре проводят электрофорез в течение 60 мин при 3 мА на каждую пробирку с гелем. Каждая камера для электрофореза будет включать 2 контроля качества (образец предоставляется производителем). Для количественной оценки сканирование будет выполняться с помощью цифрового сканера ScanMaker 8700 (Mikrotek Co, США) и персонального компьютера iMac (Apple Computer Inc, США). После сканирования электрофоретическая подвижность (Rf) и площадь под кривой (AUC) будут рассчитаны качественно и количественно с помощью шаблона системы Lipoprint LDL и программного обеспечения Lipoware (Quantimetrix Co, Редондо-Бич, Калифорния) соответственно. Подфракция ЛПНП будет рассчитываться с использованием Rf между фракцией липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) (Rf 0,0) и фракцией ЛПВП (Rf 1,0). ЛПНП распределены от Rf 0,32 до Rf 0,64 в виде 7 полос, Rf которых составляет 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 и 0,64 (LDL1-LDL7, соответственно). LDL1 и LDL2 определяются как большие, плавучие LDL и LDL3 до LDL7 определяются как sd-LDL. Концентрацию холестерина (в мг/дл) каждой подфракции ЛПНП определяют путем умножения относительной AUC каждой подфракции на концентрацию ТС в образце (концентрация ТС в образце измеряется независимо). Доля sd-LDL-холестерина (sd-LDL%) будет определяться как процент LDL-холестерина, содержащегося в sd-LDL (т.е. группы с 3 по 7). Пиковый диаметр частиц LDL (LDL-PPD) (нм) будет определяться с использованием Rf самого высокого пика полос LDL в соответствии со следующим предложенным уравнением: LDL-PPD = (1,429-Rf)*25. Кроме того, система Lipoprint LDL обеспечивает средний размер частиц ЛПНП (нм) и использует размер 26,8 нм в качестве точки отсечения для классификации людей на фенотипы A (отсутствие частиц sd-LDL) и не-A (наличие sd-LDL). -частицы ЛПНП).

Измерение активности Lp-PLA2 в плазме. Активность Lp-PLA2 в общей плазме, в плазме, обедненной апо-В, после осаждения всех апо-В-содержащих липопротеинов с помощью декстрансульфат-хлорида магния (активность ЛПВП-ЛП-ФЛА2), а также в субфракций липопротеинов, будут определять с помощью процедуры осаждения трихлоруксусной кислотой с использованием [3H]-фактора активации тромбоцитов (PAF) (конечная концентрация 100 мкМ) в качестве субстрата.[16] Реакцию проводят в течение 10 мин при 37°C, а активность Lp-PLA2 выражают в нмоль PAF, расщепленных в минуту на мл плазмы, или в мг белка подфракции LDL. Активность не-HDL-Lp-PLA2 будет рассчитываться путем вычитания активности HDL-Lp-PLA2 из общей активности ферментов плазмы. Удельная активность Lp-PLA2 будет выражаться как отношение активности фермента к массе фермента (нмоль/нг/мин).

Измерение аполипопротеинов в сыворотке Аполипопротеины в сыворотке A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III и Lp(a) будут измеряться с помощью иммунонефелометрии на нефелометре Behring BN ProSpec (Dade-Behring, Либербах, Германия).

Определение уровней hs-CRP в плазме Концентрации CRP в плазме будут измерять с помощью высокочувствительного иммунонефелометрического анализа (Beckman Instruments, Fullerton, CA). Референтный диапазон этого анализа составляет от 1,0 до 80 мг/л. Предел обнаружения 1,0 мг/л.

Обычные лабораторные определения Обычные лабораторные определения будут проводиться с помощью автоматизированного химического анализа в лаборатории университетской больницы Янины с использованием анализатора Olympus AU 600 (Olympus Diagnostica GmbH, Гамбург, Германия). Глюкоза будет измеряться гексокиназным методом, а уровень инсулина в сыворотке крови — с помощью анализа инсулина AxSYM, основанного на технологии иммуноферментного анализа микрочастиц (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Статистический анализ Все параметры будут проверены на нормальность с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а переменные с ненормальным распределением будут преобразованы в логарифмическую форму. Линейный регрессионный анализ будет использоваться для оценки отношений между переменными исследования, тогда как многомерный анализ будет использоваться для определения независимых предикторов изменения параметров исследования. Стьюдентный критерий для парных выборок будет использоваться для оценки эффекта лечения в каждой группе. Анализ ковариации (ANOVA), скорректированный на исходные значения, будет использоваться для сравнения между группами лечения. Значимость будет определяться как p<0,05, и в случае множественных сравнений будет применяться поправка Бонферрони. Все анализы будут проводиться с помощью SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Чикаго, Иллинойс). Было подсчитано, что размер выборки 90 даст мощность 94% для обнаружения 15% разницы в снижении концентрации sdLDL-C между 2 группами при двустороннем альфа 0,05. Мы включим 100 пациентов с учетом процента отсева около 10%.