Comparaison de la simvastatine par rapport à la simvastatine/ézétimibe sur les petites lipoprotéines denses de basse densité (LDL)

L'hypercholestérolémie est un facteur de risque majeur d'athérosclérose et de maladie coronarienne (CHD).[1] Des études épidémiologiques et cliniques ont démontré qu'une réduction agressive du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) réduit la morbidité et la mortalité chez les patients avec ou sans coronaropathie.[1-3] Les LDL consistent en une population hétérogène de particules en termes de taille, de densité et de composition chimique. Plusieurs études ont montré que les petites particules denses de LDL (sdLDL) sont plus athérogènes que les grosses particules flottantes[4, 5] et donc associées à un risque accru de maladie coronarienne[6] ou d'accident vasculaire cérébral.[7] [8] De plus, plusieurs études ont montré que les anomalies du profil des sous-fractions de LDL peuvent être corrigées avec des statines.[9] La monothérapie à l'ézétimibe s'est également avérée réduire de manière significative les concentrations de toutes les sous-fractions de LDL.[10] L'association d'ézétimibe avec une faible dose d'une statine entraîne une diminution similaire du LDL-C par rapport à une dose élevée de la même statine. Une étude récente a démontré que l'association ézétimibe/simvastatine était plus efficace que l'ézétimibe et la simvastatine en monothérapie pour réduire les sous-fractions de lipoprotéines athérogènes chez les patients atteints d'hypercholestérolémie primaire.[11] Cependant, dans cette étude, l'association ézétimibe/simvastatine était plus efficace pour réduire les taux de LDL-C par rapport à l'une ou l'autre des monothérapies.[11] Dans une autre étude, l'ajout d'ézétimibe chez des patients recevant déjà de l'atorvastatine a diminué les valeurs de LDL-C exclusivement en réduisant les concentrations de grandes sous-fractions flottantes de LDL.[12] On ignore jusqu'à présent si une dose élevée d'une statine réduirait davantage le taux de sdLDL-C qu'une faible dose de statine plus un traitement par ézétimibe pour le même degré de réduction du LDL-C.

La simvastatine 40 mg et la simvastatine/ézétimibe 10/10 mg entraînent des réductions du LDL-C d'environ la même ampleur.[13,14] Cependant, les effets différentiels de ces deux options de traitement sur la concentration de sdLDL-C n'ont pas été évalués.

Conception de l'étude Étude ouverte randomisée.

Objectif de l'étude L'objectif de la présente étude est de comparer les effets de la simvastatine 40 mg versus simvastatine/ézétimibe 10/10 mg sur la concentration de sdLDL-C.

Matériels et méthodes Population de l'étude Des patients consécutifs atteints d'hypercholestérolémie primaire (n = 100) fréquentant la clinique externe des lipides et de l'obésité de l'hôpital universitaire d'Ioannina, Ioannina, Grèce participeront à la présente étude.

Tous les sujets recevront des instructions diététiques selon le National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) par un nutritionniste clinique. Si le taux de LDL-C est toujours au-dessus des niveaux recommandés après 3 mois de changements de mode de vie appropriés, les patients seront répartis au hasard entre simvastatine 40 mg (n = 50) ou simvastatine/ézétimibe 10/10 mg (n = 50) par jour en ouvert.

L'inscription se fera dans un délai de 1 an. Une visite de suivi sera programmée 3 mois après le début du traitement.

Le protocole d'étude sera approuvé par le comité d'éthique de l'hôpital universitaire d'Ioannina et tous les participants seront invités à donner leur consentement éclairé par écrit.

Mesures en laboratoire

Des analyses de sang seront effectuées après une nuit de jeûne (12 heures) et comprendront :

• Glucose, insuline, créatinine, acide urique, aspartate aminotransférase (AST), alanine aminotransférase (ALT), gamma glutamyl transpeptidase (γ-GT), phosphatase alcaline (ALP)
• Taux de cholestérol total (TC), de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et de triglycérides, tandis que les taux de LDL-C seront évalués à l'aide de l'équation de Friedewald (LDL-C = TC-HDL-C-triglycérides/5)
• niveaux de protéine de réaction C à haute sensibilité (hs-CRP)
• Apolipoprotéines A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, lipoprotéine (a)[Lp(a)]
• Activité de la phospholipase A2 associée aux lipoprotéines (Lp-PLA2) dans le plasma

Méthodes Analyse de la sous-classe de LDL L'électrophorèse sera réalisée à l'aide d'un tube de gel de polyacrylamide à 3 % haute résolution et du système Lipoprint LDL (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) conformément aux instructions du fabricant.[16, 17, 18] En bref, 25 μl d'échantillon seront mélangés avec 200 μl de Lipoprint Loading Gel et placés sur la partie supérieure du gel de polyacrylamide à 3 %. Après 30 min de photopolymérisation à température ambiante, une électrophorèse sera réalisée pendant 60 min avec 3 mA pour chaque tube de gel. Chaque chambre d'électrophorèse comportera 2 contrôles qualité (échantillon fourni par le fabricant). Pour la quantification, la numérisation sera effectuée avec un scanner numérique ScanMaker 8700 (Mikrotek Co, USA) et un ordinateur personnel iMac (Apple Computer Inc, USA). Après le balayage, la mobilité électrophorétique (Rf) et l'aire sous la courbe (AUC) seront calculées qualitativement et quantitativement avec le modèle du système Lipoprint LDL et le logiciel Lipoware (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA), respectivement. La sous-fraction LDL sera calculée en utilisant le Rf entre la fraction des lipoprotéines de très basse densité (VLDL) (Rf 0,0) et la fraction HDL (Rf 1,0). Le LDL est distribué de Rf 0,32 à Rf 0,64 en 7 bandes, dont les Rf sont 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 et 0,64 (LDL1 à LDL7, respectivement). Les LDL1 et LDL2 sont définis comme des LDL volumineux et flottants et les LDL3 à LDL7 sont définis comme des sd-LDL. La concentration en cholestérol (en mg/dl) de chaque sous-fraction de LDL est déterminée en multipliant l'ASC relative de chaque sous-fraction par la concentration en TC de l'échantillon (la concentration en TC de l'échantillon est mesurée indépendamment). La proportion de sd-LDL-cholestérol (sd-LDL%) sera définie comme le pourcentage de LDL-cholestérol transporté dans le sd-LDL (c'est-à-dire bandes 3 à 7). Le diamètre des particules de pic de LDL (LDL-PPD) (nm) sera déterminé en utilisant le Rf du pic le plus élevé des bandes de LDL selon l'équation suivante proposée : LDL-PPD = (1,429-Rf)*25. De plus, le système Lipoprint LDL fournit une taille moyenne de particules LDL (nm) et utilise une taille de 26,8 nm comme point de coupure pour classer les individus en phénotypes A (absence de particules sd-LDL) et non-A (présence de sd -particules de LDL).

Mesure de l'activité Lp-PLA2 plasmatique Activité Lp-PLA2 dans le plasma total, dans le plasma appauvri en apo B, après la sédimentation de toutes les lipoprotéines contenant de l'apo B avec le sulfate de dextran-chlorure de magnésium (activité HDL-Lp-PLA2) ainsi que dans les sous-fractions de lipoprotéines seront déterminées par la procédure de précipitation à l'acide trichloroacétique en utilisant [3H]-facteur d'activation plaquettaire (PAF) (concentration finale de 100 μM) comme substrat.[16] La réaction sera effectuée pendant 10 min à 37°C et l'activité Lp-PLA2 sera exprimée en nmol de PAF dégradé par min par ml de plasma ou mg de protéine de sous-fraction LDL. L'activité non-HDL-Lp-PLA2 sera calculée en soustrayant l'activité HDL-Lp-PLA2 de l'activité enzymatique plasmatique totale. L'activité spécifique de la Lp-PLA2 sera exprimée sous la forme d'un rapport de l'activité enzymatique à la masse enzymatique (nmol/ng/min).

Mesure des apolipoprotéines sériques Les apolipoprotéines sériques A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III et Lp(a) seront mesurées par immunonéphélométrie sur un néphélomètre Behring BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Allemagne).

Détermination des taux plasmatiques de hs-CRP Les concentrations plasmatiques de CRP seront mesurées avec un test immunonéphélométrique à haute sensibilité (Beckman Instruments, Fullerton, CA). La plage de référence de ce dosage est de 1,0 à 80 mg/l. La limite de détection est de 1,0 mg/l.

Déterminations de routine en laboratoire Les déterminations de routine en laboratoire seront effectuées par analyse chimique automatisée dans le laboratoire de l'hôpital universitaire d'Ioannina à l'aide d'un analyseur Olympus AU 600 (Olympus Diagnostica GmbH, Hambourg, Allemagne). Le glucose sera mesuré par la méthode de l'hexokinase et les niveaux d'insuline sérique par le test AxSYM Insulin, qui est basé sur la technologie Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Analyse statistique La normalité de tous les paramètres sera vérifiée avec le test de Kolmogorov-Smirnov et les variables à distribution non normale seront transformées en log. L'analyse de régression linéaire sera utilisée pour l'évaluation des relations entre les variables de l'étude, tandis que l'analyse multivariée sera utilisée pour la détermination des prédicteurs indépendants du changement des paramètres de l'étude. Le test t pour échantillons appariés sera utilisé pour évaluer l'effet du traitement dans chaque groupe. L'analyse de covariance (ANOVA), ajustée aux valeurs de base, sera utilisée pour les comparaisons entre les groupes de traitement. La significativité sera définie comme p<0,05 et la correction de Bonferroni sera appliquée dans le cas de comparaisons multiples. Toutes les analyses seront effectuées avec SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL). Il a été estimé qu'une taille d'échantillon de 90 donnerait une puissance de 94 % pour détecter une différence de 15 % dans la réduction de la concentration de sdLDL-C entre les 2 groupes à un alpha bilatéral de 0,05. Nous inclurons 100 patients permettant un taux d'abandon d'environ 10 %.