Comparação de sinvastatina versus sinvastatina/ezetimiba em lipoproteína de baixa densidade (LDL) pequena e densa

A hipercolesterolemia é um importante fator de risco para aterosclerose e doença coronariana (DAC).[1] Estudos epidemiológicos e clínicos demonstraram que a redução agressiva do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes com ou sem doença coronariana.[1-3] O LDL consiste em uma população heterogênea de partículas com relação ao tamanho, densidade e composição química. Vários estudos mostraram que as partículas pequenas e densas de LDL (sdLDL) são mais aterogênicas do que as grandes e flutuantes[4, 5] e, portanto, associadas a um risco aumentado de doença arterial coronariana[6] ou acidente vascular cerebral.[7] As estatinas, a base da terapia hipolipemiante, atingem reduções significativas nos níveis de LDL-C e são sugeridas para diminuir todas as subfrações de LDL, possivelmente como resultado da estimulação induzida por estatinas do catabolismo mediado por receptores de LDL.[8] Além disso, vários estudos mostraram que anormalidades no perfil de subfração de LDL são passíveis de correção com estatinas.[9] A monoterapia com ezetimiba também reduz significativamente as concentrações de todas as subfrações de LDL.[10] A combinação de ezetimiba com uma dose baixa de uma estatina resulta em redução semelhante do LDL-C em comparação com uma dose alta da mesma estatina. Um estudo recente demonstrou que a combinação ezetimiba/sinvastatina foi mais eficaz que a monoterapia com ezetimiba e sinvastatina na redução das subfrações de lipoproteínas aterogênicas em pacientes com hipercolesterolemia primária.[11] No entanto, neste estudo, a combinação de ezetimiba/sinvastatina foi mais potente na redução dos níveis de LDL-C em comparação com qualquer uma das monoterapias.[11] Em outro estudo, a adição de ezetimiba em pacientes que já estavam recebendo atorvastatina diminuiu os valores de LDL-C exclusivamente pela redução das concentrações de grandes subfrações flutuantes de LDL.[12] Até o momento, não se sabe se uma alta dose de uma estatina reduziria o nível de sdLDL-C mais do que uma dose baixa de estatina mais a terapia com ezetimiba para o mesmo grau de redução do LDL-C.

Tanto a sinvastatina 40 mg quanto a sinvastatina/ezetimiba 10/10 mg resultam em reduções de LDL-C aproximadamente da mesma magnitude.[13,14] No entanto, os efeitos diferenciais dessas duas opções de tratamento na concentração de sdLDL-C não foram avaliados.

Desenho do estudo Estudo randomizado, aberto.

Objetivo do estudo O objetivo do presente estudo é comparar os efeitos de sinvastatina 40 mg versus sinvastatina/ezetimiba 10/10 mg na concentração de sdLDL-C.

Materiais e Métodos População do estudo Pacientes consecutivos com hipercolesterolemia primária (n=100) atendidos na Clínica Ambulatorial de Lipídeos e Obesidade do Hospital Universitário de Ioannina, Ioannina, Grécia participarão do presente estudo.

Todos os indivíduos receberão instruções dietéticas de acordo com o National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) por um nutricionista clínico. Se o LDL-C ainda estiver acima dos níveis recomendados após 3 meses de mudanças apropriadas no estilo de vida, os pacientes serão alocados aleatoriamente para sinvastatina 40 mg (n=50) sem ocultação ou sinvastatina/ezetimiba 10/10 mg (n=50) diariamente.

A inscrição será concluída em um período de 1 ano. A consulta de acompanhamento será agendada 3 meses após o início do tratamento.

O protocolo do estudo será aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de Ioannina e todos os participantes serão solicitados a dar seu consentimento informado por escrito.

Medições laboratoriais

As análises de sangue serão realizadas após um jejum noturno (12 horas) e incluirão:

• Glicose, insulina, creatinina, ácido úrico, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama glutamil transpeptidase (γ-GT), fosfatase alcalina (ALP)
• Colesterol total (CT), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e triglicerídeos, enquanto os níveis de LDL-C serão avaliados pela equação de Friedewald (LDL-C = TC-HDL-C-triglicerídeos/5)
• níveis de proteína de reação C de alta sensibilidade (hs-CRP)
• Apolipoproteínas A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, lipoproteína (a)[Lp(a)]
• Atividade da fosfolipase A2 (Lp-PLA2) associada à lipoproteína no plasma

Métodos Análise de subclasse de LDL A eletroforese será realizada usando tubo de gel de poliacrilamida a 3% de alta resolução e o Sistema Lipoprint LDL (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) de acordo com as instruções do fabricante.[16, 17, 18] Resumidamente, 25 μl de amostra serão misturados com 200 μl de Lipoprint Loading Gel e colocados sobre a parte superior do gel de poliacrilamida a 3%. Após 30 min de fotopolimerização à temperatura ambiente, será realizada eletroforese por 60 min com 3 mA para cada tubo de gel. Cada câmara de eletroforese envolverá 2 controles de qualidade (amostra fornecida pelo fabricante). Para quantificação, a digitalização será realizada com um scanner digital ScanMaker 8700 (Mikrotek Co, EUA) e um computador pessoal iMac (Apple Computer Inc, EUA). Após a varredura, a mobilidade eletroforética (Rf) e a área sob a curva (AUC) serão calculadas qualitativa e quantitativamente com o Lipoprint LDL system Template e o software Lipoware (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA), respectivamente. A subfração de LDL será calculada usando o Rf entre a fração de lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) (Rf 0,0) e a fração HDL (Rf 1,0). O LDL é distribuído de Rf 0,32 a Rf 0,64 em 7 bandas, cujos Rfs são 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 e 0,64 (LDL1 a LDL7, respectivamente). LDL1 e LDL2 são definidos como grandes e flutuantes LDL e LDL3 a LDL7 são definidos como sd-LDL. A concentração de colesterol (em mg/dl) de cada subfração de LDL é determinada pela multiplicação da AUC relativa de cada subfração pela concentração de TC da amostra (a concentração de TC da amostra é medida independentemente). A proporção de sd-LDL-colesterol (sd-LDL%) será definida como a porcentagem do LDL-colesterol transportada em sd-LDL (ou seja, bandas 3 a 7). O diâmetro da partícula do pico de LDL (LDL-PPD) (nm) será determinado utilizando o Rf do pico mais alto das bandas de LDL de acordo com a seguinte equação proposta: LDL-PPD = (1,429-Rf)*25. Além disso, o Lipoprint LDL System fornece um tamanho médio de partícula de LDL (nm) e usa um tamanho de 26,8 nm como ponto de corte para classificar os indivíduos em fenótipos A (ausência de partículas sd-LDL) e não-A (presença de sd -partículas de LDL).

Medição da atividade plasmática de Lp-PLA2 Atividade de Lp-PLA2 no plasma total, em plasma com depleção de apo B, após a sedimentação de todas as lipoproteínas contendo apo B com sulfato de dextrano-cloreto de magnésio (atividade HDL-Lp-PLA2), bem como em as subfrações de lipoproteínas serão determinadas pelo procedimento de precipitação com ácido tricloroacético usando [3H]-fator ativador de plaquetas (PAF) (concentração final de 100 μM) como substrato.[16] A reação será realizada por 10 min a 37°C e a atividade de Lp-PLA2 será expressa como nmol PAF degradado por min por ml de plasma ou mg de proteína de subfração de LDL. A atividade não-HDL-Lp-PLA2 será calculada subtraindo-se a atividade de HDL-Lp-PLA2 da atividade total da enzima plasmática. A atividade específica da Lp-PLA2 será expressa como uma razão entre a atividade da enzima e a massa da enzima (nmol/ng/min).

Medição de apolipoproteínas séricas As apolipoproteínas séricas A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III e Lp(a) serão medidas por imunonefelometria em Nefelômetro Behring BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Alemanha).

Determinação dos níveis plasmáticos de hs-CRP As concentrações plasmáticas de PCR serão medidas com um ensaio imunonefelométrico de alta sensibilidade (Beckman Instruments, Fullerton, CA). O intervalo de referência deste ensaio é de 1,0 a 80 mg/l. O limite de detecção é de 1,0 mg/l.

Determinações laboratoriais de rotina As determinações laboratoriais de rotina serão realizadas por análise química automatizada no laboratório do Hospital Universitário de Ioannina usando um analisador Olympus AU 600 (Olympus Diagnostica GmbH, Hamburgo, Alemanha). A glicose será medida pelo método da hexoquinase e os níveis séricos de insulina pelo ensaio AxSYM Insulin, que é baseado na tecnologia Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, EUA).

Análise estatística Todos os parâmetros serão verificados quanto à normalidade com o teste de Kolmogorov-Smirnov e as variáveis ​​com distribuição não normal serão transformadas em log. A análise de regressão linear será utilizada para a avaliação das relações entre as variáveis ​​do estudo, enquanto a análise multivariada será utilizada para a determinação dos preditores independentes de mudança dos parâmetros do estudo. O teste t de amostras pareadas será usado para avaliar o efeito do tratamento em cada grupo. A análise de covariância (ANOVA), ajustada para valores basais, será usada para comparações entre os grupos de tratamento. A significância será definida como p<0,05 e a correção de Bonferroni será aplicada no caso de comparações múltiplas. Todas as análises serão realizadas com SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL). Foi estimado que um tamanho de amostra de 90 daria um poder de 94% para detectar uma diferença de 15% na redução da concentração de sdLDL-C entre os 2 grupos em um alfa bilateral de 0,05. Incluiremos 100 pacientes, permitindo uma taxa de desistência de aproximadamente 10%.