Confronto tra simvastatina e simvastatina/ezetimibe su piccole lipoproteine ​​a bassa densità densa (LDL)

L'ipercolesterolemia è un importante fattore di rischio per l'aterosclerosi e la malattia coronarica (CHD).[1] Studi epidemiologici e clinici hanno dimostrato che l'abbassamento aggressivo del colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) riduce la morbilità e la mortalità nei pazienti con o senza malattia coronarica.[1-3] LDL è costituito da una popolazione eterogenea di particelle rispetto a dimensione, densità e composizione chimica. Numerosi studi hanno dimostrato che le particelle LDL piccole e dense (sdLDL) sono più aterogene di quelle grandi e galleggianti[4, 5] e quindi associate a un aumentato rischio di malattia coronarica[6] o ictus.[7] Le statine, il cardine della terapia ipolipemizzante, ottengono riduzioni significative dei livelli di LDL-C e si suggerisce che abbassino tutte le sottofrazioni di LDL, probabilmente come risultato della stimolazione indotta dalle statine del catabolismo mediato dal recettore LDL.[8] Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che le anomalie nel profilo della sottofrazione LDL sono suscettibili di correzione con le statine.[9] È stato inoltre riscontrato che la monoterapia con ezetimibe riduce significativamente le concentrazioni di tutte le sottofrazioni LDL.[10] La combinazione di ezetimibe con una statina a basso dosaggio determina un abbassamento simile del C-LDL rispetto a un dosaggio elevato della stessa statina. Uno studio recente ha dimostrato che la combinazione ezetimibe/simvastatina era più efficace della monoterapia con ezetimibe e simvastatina nel ridurre le sottofrazioni aterogeniche delle lipoproteine ​​nei pazienti con ipercolesterolemia primaria.[11] Tuttavia, in questo studio la combinazione di ezetimibe/simvastatina si è dimostrata più potente nel ridurre i livelli di LDL-C rispetto a entrambe le monoterapie.[11] In un altro studio, l'aggiunta di ezetimibe in pazienti che già ricevevano atorvastatina ha diminuito i valori di LDL-C esclusivamente riducendo le concentrazioni di sottofrazioni LDL grandi e galleggianti.[12] Finora non è noto se una statina ad alto dosaggio riduca il livello di C-LDL più della terapia con statina a basso dosaggio più ezetimibe per lo stesso grado di riduzione del C-LDL.

Sia la simvastatina 40 mg che la simvastatina/ezetimibe 10/10 mg determinano riduzioni di LDL-C approssimativamente della stessa entità.[13,14] Tuttavia, gli effetti differenziali di queste due opzioni terapeutiche sulla concentrazione di sdLDL-C non sono stati valutati.

Disegno dello studio Studio randomizzato, in aperto.

Scopo dello studio Lo scopo del presente studio è confrontare gli effetti di simvastatina 40 mg rispetto a simvastatina/ezetimibe 10/10 mg sulla concentrazione di sdLDL-C.

Materiali e metodi Popolazione dello studio Parteciperanno al presente studio pazienti consecutivi con ipercolesterolemia primaria (n=100) che frequentano l'ambulatorio per i lipidi e l'obesità dell'ospedale universitario di Ioannina, Ioannina, Grecia.

Tutti i soggetti riceveranno istruzioni dietetiche secondo il National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) da un nutrizionista clinico. Se il C-LDL è ancora al di sopra dei livelli raccomandati dopo 3 mesi di appropriati cambiamenti dello stile di vita, i pazienti saranno assegnati in modo casuale a simvastatina 40 mg (n=50) o simvastatina/ezetimibe 10/10 mg (n=50) al giorno in aperto.

L'iscrizione sarà completata in un periodo di 1 anno. La visita di follow-up sarà programmata 3 mesi dopo l'inizio del trattamento.

Il protocollo dello studio sarà approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Universitario di Ioannina e a tutti i partecipanti verrà chiesto di dare il proprio consenso informato scritto.

Misure di laboratorio

Le analisi del sangue saranno effettuate dopo un digiuno notturno (12 ore) e includeranno:

• Glucosio, insulina, creatinina, acido urico, aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), gamma glutamil transpeptidasi (γ-GT), fosfatasi alcalina (ALP)
• I livelli di colesterolo totale (TC), colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C) e trigliceridi, mentre i livelli di LDL-C saranno valutati utilizzando l'equazione di Friedewald (LDL-C = TC-HDL-C-trigliceridi/5)
• livelli di proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP).
• Apolipoproteine ​​A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, lipoproteine ​​(a)[Lp(a)]
• Attività della fosfolipasi A2 (Lp-PLA2) associata alle lipoproteine ​​nel plasma

Metodi Analisi delle sottoclassi LDL L'elettroforesi verrà eseguita utilizzando gel in tubo di poliacrilammide al 3% ad alta risoluzione e il sistema Lipoprint LDL (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) secondo le istruzioni del produttore.[16, 17, 18] In breve, 25 μl di campione saranno mescolati con 200 μl di Lipoprint Loading Gel e posti sulla parte superiore del gel di poliacrilammide al 3%. Dopo 30 min di fotopolimerizzazione a temperatura ambiente, l'elettroforesi verrà eseguita per 60 min con 3 mA per ogni provetta di gel. Ogni camera di elettroforesi comporterà 2 controlli di qualità (campione fornito dal produttore). Per la quantificazione, la scansione verrà eseguita con uno scanner digitale ScanMaker 8700 (Mikrotek Co, USA) e un personal computer iMac (Apple Computer Inc, USA). Dopo la scansione, la mobilità elettroforetica (Rf) e l'area sotto la curva (AUC) saranno calcolate qualitativamente e quantitativamente con il sistema Lipoprint LDL Template e il software Lipoware (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA), rispettivamente. La sottofrazione LDL sarà calcolata utilizzando l'Rf tra la frazione delle lipoproteine ​​a bassissima densità (VLDL) (Rf 0.0) e la frazione HDL (Rf 1.0). LDL è distribuito da Rf 0,32 a Rf 0,64 come 7 bande, i cui Rf sono 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 e 0,64 (da LDL1 a LDL7, rispettivamente). LDL1 e LDL2 sono definiti come LDL grandi e galleggianti e da LDL3 a LDL7 sono definiti come sd-LDL. La concentrazione di colesterolo (in mg/dl) di ciascuna sottofrazione di LDL viene determinata moltiplicando l'AUC relativa di ciascuna sottofrazione per la concentrazione di TC del campione (la concentrazione di TC del campione viene misurata in modo indipendente). La percentuale di colesterolo sd-LDL (sd-LDL%) sarà definita come la percentuale di colesterolo LDL trasportata in sd-LDL (cioè bande da 3 a 7). Il diametro delle particelle del picco LDL (LDL-PPD) (nm) sarà determinato utilizzando l'Rf del picco più alto delle bande LDL secondo la seguente equazione proposta: LDL-PPD = (1.429-Rf)*25. Inoltre, il sistema Lipoprint LDL fornisce una dimensione media delle particelle LDL (nm) e utilizza una dimensione di 26,8 nm come punto limite per classificare gli individui in fenotipi A (assenza di particelle sd-LDL) e non-A (presenza di sd -particelle LDL).

Misurazione dell'attività Lp-PLA2 plasmatica Attività Lp-PLA2 nel plasma totale, nel plasma impoverito di apo B, dopo la sedimentazione di tutte le lipoproteine ​​contenenti apo B con destrano solfato-magnesio cloruro (attività HDL-Lp-PLA2) e in sottofrazioni lipoproteiche, saranno determinate mediante la procedura di precipitazione dell'acido tricloroacetico utilizzando [3H]-fattore di attivazione piastrinica (PAF) (concentrazione finale 100 μM) come substrato.[16] La reazione sarà condotta per 10 min a 37°C e l'attività di Lp-PLA2 sarà espressa come nmol PAF degradato per min per ml di plasma o mg di proteina di sottofrazione LDL. L'attività non-HDL-Lp-PLA2 sarà calcolata sottraendo l'attività HDL-Lp-PLA2 dall'attività totale degli enzimi plasmatici. L'attività specifica di Lp-PLA2 sarà espressa come rapporto tra l'attività enzimatica e la massa enzimatica (nmol/ng/min).

Misurazione delle apolipoproteine ​​sieriche Le apolipoproteine ​​sieriche A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III e Lp(a) saranno misurate mediante immunonefelometria su Behring Nefelometer BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Germania).

Determinazione dei livelli plasmatici di hs-CRP Le concentrazioni plasmatiche di CRP saranno misurate con un saggio immunonefelometrico ad alta sensibilità (Beckman Instruments, Fullerton, CA). L'intervallo di riferimento di questo test è compreso tra 1,0 e 80 mg/l. Il limite di rilevabilità è di 1,0 mg/l.

Determinazioni di laboratorio di routine Le determinazioni di laboratorio di routine saranno effettuate mediante analisi chimiche automatizzate nel laboratorio dell'Ospedale Universitario di Ioannina utilizzando un analizzatore Olympus AU 600 (Olympus Diagnostica GmbH, Amburgo, Germania). Il glucosio sarà misurato con il metodo dell'esochinasi ei livelli sierici di insulina mediante il test AxSYM Insulin, che si basa sulla tecnologia Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Analisi statistica Tutti i parametri saranno controllati per la normalità con il test di Kolmogorov-Smirnov e le variabili con distribuzione non normale saranno trasformate in log. L'analisi di regressione lineare sarà utilizzata per la valutazione delle relazioni tra le variabili di studio, mentre l'analisi multivariata sarà utilizzata per la determinazione dei predittori indipendenti di variazione dei parametri di studio. Il test t per campioni appaiati verrà utilizzato per valutare l'effetto del trattamento in ciascun gruppo. L'analisi della covarianza (ANOVA), aggiustata per i valori basali, verrà utilizzata per i confronti tra i gruppi di trattamento. La significatività sarà definita come p<0.05 e la correzione di Bonferroni sarà applicata nel caso di confronti multipli. Tutte le analisi saranno effettuate con SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL). È stato stimato che una dimensione del campione di 90 darebbe una potenza del 94% per rilevare una differenza del 15% nella riduzione della concentrazione di sdLDL-C tra i 2 gruppi a un alfa a 2 code di 0,05. Includeremo 100 pazienti consentendo un tasso di abbandono del ~ 10%.