Sammenligning af Simvastatin Versus Simvastatin/Ezetimibe på Small Dense Low-Density Lipoprotein (LDL)

Hyperkolesterolæmi er en væsentlig risikofaktor for åreforkalkning og koronar hjertesygdom (CHD).[1] Epidemiologiske og kliniske undersøgelser har vist, at aggressiv sænkning af low-density lipoprotein kolesterol (LDL-C) reducerer morbiditet og dødelighed hos patienter med eller uden CHD.[1-3] LDL består af en heterogen population af partikler med hensyn til størrelse, tæthed og kemisk sammensætning. Adskillige undersøgelser har vist, at små, tætte LDL (sdLDL) partikler er mere aterogene end store, flydende partikler[4, 5] og dermed forbundet med øget risiko for koronararteriesygdom[6] eller slagtilfælde.[7] Statiner, grundpillen i lipidsænkende behandling, opnår betydelige reduktioner i LDL-C-niveauer og foreslås at sænke alle LDL-subfraktioner, muligvis som et resultat af den statin-inducerede stimulering af LDL-receptor-medieret katabolisme.[8] Desuden har adskillige undersøgelser vist, at abnormiteter i LDL-subfraktionsprofilen kan korrigeres med statiner.[9] Ezetimib monoterapi har også vist sig at reducere koncentrationerne af alle LDL-subfraktioner betydeligt.[10] Kombinationen af ​​ezetimib med lav dosis af et statin resulterer i lignende LDL-C-sænkning sammenlignet med høj dosis af samme statin. En nylig undersøgelse viste, at kombinationen af ​​ezetimib/simvastatin var mere effektiv end monoterapi med ezetimib og simvastatin til at reducere atherogene lipoproteinsubfraktioner hos patienter med primær hyperkolesterolæmi.[11] I denne undersøgelse var ezetimib/simvastatin-kombinationen dog mere potent til at reducere LDL-C-niveauer sammenlignet med begge monoterapier.[11] I en anden undersøgelse reducerede tilsætningen af ​​ezetimibe hos patienter, der allerede fik atorvastatin, LDL-C-værdierne udelukkende ved at reducere koncentrationerne af store, flydende LDL-subfraktioner.[12] Det er indtil videre ukendt, om en høj dosis af et statin ville reducere sdLDL-C-niveauet mere end lavdosis statin plus ezetimib-behandling til samme grad af LDL-C-sænkning.

Både simvastatin 40 mg og simvastatin/ezetimib 10/10 mg resulterer i LDL-C-reduktioner af omtrent samme størrelsesorden.[13,14] Imidlertid er de forskellige virkninger af disse to behandlingsmuligheder på sdLDL-C-koncentration ikke blevet vurderet.

Studiedesign Randomiseret, åbent studie.

Formålet med undersøgelsen Formålet med nærværende undersøgelse er at sammenligne virkningerne af simvastatin 40 mg versus simvastatin/ezetimibe 10/10 mg på sdLDL-C-koncentrationen.

Materialer og metoder Studiepopulation Konsekutive patienter med primær hyperkolesterolæmi (n=100), der går på ambulant lipid- og fedmeklinik på universitetshospitalet i Ioannina, Ioannina, Grækenland, vil deltage i denne undersøgelse.

Alle forsøgspersoner vil modtage kostvejledning i henhold til National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) af en klinisk ernæringsekspert. Hvis LDL-C stadig er over de anbefalede niveauer efter 3 måneders passende livsstilsændringer, vil patienterne blive randomiseret til åbent simvastatin 40 mg (n=50) eller simvastatin/ezetimib 10/10 mg (n=50) dagligt.

Tilmeldingen gennemføres i løbet af 1 år. Opfølgningsbesøg vil blive planlagt 3 måneder efter behandlingsstart.

Studieprotokollen vil blive godkendt af den etiske komité på universitetshospitalet i Ioannina, og alle deltagere vil blive bedt om at give deres skriftlige informerede samtykke.

Laboratoriemålinger

Blodanalyser vil blive udført efter en faste natten over (12 timer) og vil omfatte:

• Glukose, insulin, kreatinin, urinsyre, aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), gamma glutamyl transpeptidase (γ-GT), alkalisk fosfatase (ALP)
• Totalkolesterol (TC), højdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-C) og triglyceridniveauer, hvorimod LDL-C-niveauer vil blive vurderet ved hjælp af Friedewald-ligningen (LDL-C = TC-HDL-C-triglycerider/5)
• højfølsomme C-reaktionsproteinniveauer (hs-CRP).
• Apolipoproteiner A-I, A-II, A-V, B, E, C-II, C-III, lipoprotein (a)[Lp(a)]
• Lipoprotein-associeret phospholipase A2 (Lp-PLA2) aktivitet i plasma

Metoder LDL-underklasseanalyse Elektroforese vil blive udført ved hjælp af højopløsnings 3 % polyacrylamid-rørgel og Lipoprint LDL-systemet (Quantimetrix, Redondo Beach, CA) i henhold til producentens instruktioner.[16, 17, 18] Kort fortalt vil 25 μl prøve blive blandet med 200 μl Lipoprint Loading Gel og placeret på den øverste del af 3 % polyacrylamidgelen. Efter 30 minutters fotopolymerisation ved stuetemperatur vil der blive udført elektroforese i 60 minutter med 3 mA for hvert gelrør. Hvert elektroforesekammer vil involvere 2 kvalitetskontroller (prøve leveret af producenten). Til kvantificering vil scanningen blive udført med en ScanMaker 8700 digital scanner (Mikrotek Co, USA) og iMac personlig computer (Apple Computer Inc, USA). Efter scanning vil elektroforetisk mobilitet (Rf) og arealet under kurven (AUC) blive beregnet kvalitativt og kvantitativt med henholdsvis Lipoprint LDL system Template og Lipoware softwaren (Quantimetrix Co, Redondo Beach, CA). LDL-underfraktionen vil blive beregnet ved hjælp af Rf mellem meget lavdensitet lipoprotein (VLDL) fraktion (Rf 0,0) og HDL fraktion (Rf 1,0). LDL er fordelt fra Rf 0,32 til Rf 0,64 som 7 bånd, hvis Rf er 0,32, 0,38, 0,45, 0,51, 0,56, 0,6 og 0,64 (henholdsvis LDL1 til LDL7). LDL1 og LDL2 er defineret som store, flydende LDL og LDL3 til LDL7 er defineret som sd-LDL. Kolesterolkoncentrationen (i mg/dl) af hver LDL-underfraktion bestemmes ved at multiplicere den relative AUC for hver underfraktion med TC-koncentrationen af ​​prøven (TC-koncentrationen af ​​prøven måles uafhængigt). Andelen af ​​sd-LDL-kolesterol (sd-LDL%) vil blive defineret som procentdelen af ​​LDL-kolesterol, der transporteres i sd-LDL (dvs. bånd 3 til 7). LDL-toppartikeldiameter (LDL-PPD) (nm) vil blive bestemt ved at bruge Rf for den højeste top af LDL-båndene i overensstemmelse med følgende foreslåede ligning: LDL-PPD = (1,429-Rf)*25. Desuden giver Lipoprint LDL-systemet en gennemsnitlig LDL-partikelstørrelse (nm) og bruger en størrelse på 26,8 nm som et afskæringspunkt til at klassificere individer i fænotyper A (fravær af sd-LDL-partikler) og ikke-A (tilstedeværelse af sd) -LDL-partikler).

Måling af plasma Lp-PLA2 aktivitet Lp-PLA2 aktivitet i total plasma, i apo B-depleteret plasma, efter sedimentering af alle apo B-holdige lipoproteiner med dextransulfat-magnesiumchlorid (HDL-Lp-PLA2 aktivitet) samt i lipoprotein-subfraktioner, vil blive bestemt ved trichloreddikesyre-udfældningsproceduren under anvendelse af [3H]-blodpladeaktiverende faktor (PAF) (100 μM slutkoncentration) som et substrat.[16] Reaktionen udføres i 10 minutter ved 37°C, og Lp-PLA2-aktivitet vil blive udtrykt som nmol PAF nedbrudt pr. min. pr. ml plasma eller mg LDL-subfraktionsprotein. Ikke-HDL-Lp-PLA2-aktiviteten vil blive beregnet ved at trække HDL-Lp-PLA2-aktiviteten fra den totale plasmaenzymaktivitet. Lp-PLA2 specifik aktivitet vil blive udtrykt som et forhold mellem enzymaktiviteten og enzymmassen (nmol/ng/min).

Serum apolipoproteiner måling Serum apolipoproteiner A-I, A-II, AV, B, E, C-II, C-III og Lp(a) vil blive målt ved immunonephelometri på et Behring Nephelometer BN ProSpec (Dade-Behring, Lieberbach, Tyskland).

Bestemmelse af plasma hs-CRP niveauer Plasmakoncentrationer af CRP vil blive målt med en højfølsom immunonephelometric assay (Beckman Instruments, Fullerton, CA). Referenceområdet for denne analyse er 1,0 til 80 mg/l. Detektionsgrænsen er 1,0 mg/l.

Rutinemæssige laboratoriebestemmelser Rutinemæssige laboratoriebestemmelser vil blive udført ved automatiseret kemisk analyse i laboratoriet på universitetshospitalet i Ioannina ved hjælp af en Olympus AU 600 analysator (Olympus Diagnostica GmbH, Hamborg, Tyskland). Glukose vil blive målt ved hexokinasemetoden og seruminsulinniveauer ved AxSYM Insulin-assay, som er baseret på Microparticle Enzyme Immunoassay-teknologien (Abbott Laboratories, Diagnostic Division, Abbott Park, IL, USA).

Statistisk analyse Alle parametre vil blive kontrolleret for normalitet med Kolmogorov-Smirnov-testen, og ikke-normalfordelte variabler vil blive log-transformeret. Lineær regressionsanalyse vil blive brugt til vurdering af sammenhænge mellem undersøgelsesvariable, hvorimod multivariat analyse vil blive brugt til bestemmelse af de uafhængige prædiktorer for undersøgelsesparameterændring. T-testen med parvise prøver vil blive brugt til at vurdere effekten af ​​behandlingen i hver gruppe. Analyse af kovarians (ANOVA), justeret for basislinjeværdier, vil blive brugt til sammenligninger mellem behandlingsgrupper. Signifikans vil blive defineret som p<0,05, og Bonferroni-korrektion vil blive anvendt i tilfælde af flere sammenligninger. Alle analyser vil blive udført med SPSS 13.0 (SPSS Inc., 1989-2004, Chicago, IL). Det blev anslået, at en prøvestørrelse på 90 ville give en 94 % effekt til at detektere en 15 % forskel i reduktionen af ​​sdLDL-C koncentrationen mellem de 2 grupper ved en 2-sidet alfa på 0,05. Vi vil inkludere 100 patienter, hvilket giver mulighed for et frafald på ~10 %.