Sestra Redukce vytaženého lokte

Studovat design:

Provedli jsme open (tj. nezaslepená) non-inferiority, klastrově randomizovaná kontrolní studie, aby se posoudilo, zda třídící sestry na pohotovostním oddělení mohou pomocí lékařských pokynů a specifického školení dosáhnout míry úspěšné redukce subluxace hlavy radia, která nebyla podstatně nižší než u lékařů. Etický výbor Children's Hospital of Eastern Ontario Research Ethics Board schválil tuto studii (číslo schválení REB 08-29X). K usnadnění zařazování pacientů bylo použito uspořádání skupinové randomizované studie. Nepředvídatelná ostrost a objem pacientů přicházejících na oddělení pohotovosti způsobily, že randomizace na úrovni pacienta nebyla proveditelná. Pacienti byli zařazeni podle dne prezentace k ošetření buď sestrou nebo lékařem. Každý den představuje shluk. Předpokládaný počet dětí přicházejících na pohotovost za den s radiální subluxací hlavy byl menší než jedno, proto se očekávalo, že snížení výkonu v důsledku shlukování bude bezvýznamné.

Vzhledem k tomu, že tato studie byla hodnocením změny praxe (lékařským nařízením pro sestru iniciované snížení předpokládané subluxace hlavy radia), považovala odpovědná etická komise pro výzkum za zbytečný písemný informovaný souhlas. Ve dnech, kdy sestra zahájila redukci, byl získán ústní souhlas s výkonem od pečovatelů o způsobilé děti před pokusem sestry o redukci. Tento souhlas byl zaznamenán na formulářích kazuistiky studie.

Studijní prostředí a účastníci:

Všechny děti přicházející na pohotovost Dětské nemocnice ve východním Ontariu (CHEO) s předpokládanou diagnózou subluxace hlavy radia od října 2009 do října 2010 byly zařazeny do screeningu. CHEO je dětská nemocnice terciární péče s přibližně 55 000 návštěvami pohotovostního oddělení ročně v době studie. Na pohotovosti pracuje asi 60 sester, z nichž většina je vyškolena jako třídící sestry. Všechny triážní sestry mají minimálně 2 roky praxe, navštěvují povinný 4hodinový orientační kurz a absolvují tři 4hodinové směny po boku zkušené triážní sestry. Lékařské pokrytí zahrnuje 26 lékařů na plný úvazek se specifickým školením v pediatrické urgentní medicíně a 18 lékařů na částečný úvazek s jinými typy školení (včetně všeobecné pediatrie, urgentní medicíny a rodinné praxe), kromě pediatrických pohotovostních kolegů, rezidentů a studenti medicíny pracující pod jejich vedením. Děti byly způsobilé pro studii, pokud splnily kritéria způsobilosti pro lékařský směr subluxace radiální hlavy (Příloha 1).

Vypracování lékařské směrnice a školení sester:

Multidisciplinární tým vypracoval lékařskou směrnici podle našich institucionálních procesů. Lékařská směrnice dovolila sestrám pro třídění pokusit se o redukci u dětí vykazujících známky a symptomy kompatibilní s radiální subluxací hlavy. Děti měly nárok na lékařskou směrnici, pokud splňovaly následující kritéria: (1) do 6 let včetně, (2) fyzické vyšetření v souladu s radiální subluxací hlavy, která zahrnovala nepoužívání postižené končetiny, držení lokte v extenzi nebo mírná flexe, předloktí v hyperpronaci a stres pouze při pohybu loktem a (3) zranění během předchozích 12 hodin. Děti byly ze směrnice vyloučeny, pokud měly některý z následujících stavů: (1) neznámý mechanismus poranění, (2) deformace klíční kosti nebo paže, (3) otok lokte nebo zápěstí, (4) výrazná citlivost při palpaci paže (5) metabolické onemocnění kostí (jako je osteogenesis imperfecta), (6) neuromuskulární porucha, která vylučovala adekvátní posouzení (jako je dětská mozková obrna) a (7) jakékoli obavy ze zneužití nebo zanedbávání.

Ke vzdělávání sester v oblasti lékařské směrnice byla použita multimodální školicí iniciativa. To zahrnovalo krátké instruktážní video s redukčními technikami, didaktickou prezentaci o fyziologii a prezentaci subluxace hlavy radia a praktický hodinový trénink, který poskytl buď zkoušející studie, nebo koordinátor studie (zdravotní sestra). Trénink zahrnoval výuku obou běžných redukčních metod, jmenovitě hyperpronace a supinace-flexe.4-7 Třídící sestry nesměly zahájit snižování, dokud nejsou dokončeny všechny složky školení. Lékařská směrnice nařídila sestrám, aby nejprve použily techniku ​​redukce hyperpronace a poté techniku ​​supinace-flexe, což je důkazem, že hyperpronace může být úspěšnější.18

Protokol studie:

Počítačově generovaný plán randomizačního kalendáře byl předem připraven statistikem studie na celé období náboru pacientů. Statistik neměl žádnou roli při náboru pacientů a vyšetřovatelé nebyli předem informováni o harmonogramu. Sekvence byla složena z náhodně permutovaných bloků o velikosti bloku osm. Vzhledem k tomu, že sčítání na pohotovosti se může měnit denně a sezónně, použití randomizace permutovaných bloků zajistilo přibližnou rovnováhu mezi dny léčby zahájené sestrou a lékařem v průběhu studie. Sekvence byla skryta až do začátku každého kalendářního týdne, kdy byla sekvence pro daný týden odhalena a zveřejněna na celém oddělení. Týdenní kalendář udával, zda daný den byl dnem „zasvěceným sestrou“ nebo „zasvěceným lékařem“.

Aby byla zajištěna srovnatelnost skupin, byly do studie způsobilé pouze děti, které splnily kritéria pro pravděpodobnou subluxaci hlavy radia podle lékařské směrnice, a to jak ve dnech léčby zahájené sestrou, tak ve dnech léčby zahájené lékařem. Děti, u kterých se v anamnéze zdálo, že mají subluxaci hlavy radia, ale před hodnocením randomizovaným poskytovatelem péče u nich došlo ke spontánnímu zmenšení tohoto poranění, nebyly do studie zahrnuty.

Ve dnech, kdy sestra zahájila léčbu, byly třídicími sestrami identifikovány děti s předpokládanou subluxací radiální hlavy. Jakmile třídící sestra identifikovala pacienta jako pacienta s předpokládanou subluxací hlavy radia, byly prospektivně shromážděny jeho věk, pohlaví, poranění paže a čas a mechanismus poranění pomocí standardizovaného datového formuláře. Třídicí sestra se poté s ústním souhlasem rodiče pokusila o redukci, nejprve metodou hyperpronace.4-7 Pokud dítě nezačalo normálně používat paži do 10 minut od tohoto pokusu, byl pokus o druhou repozici metodou supinace-flexe.4-7 Pokud v tomto okamžiku dítě stále ještě normálně nepoužívalo paži, bylo zařazeno do fronty k lékaři pohotovostního oddělení podle doby třídění a kategorie Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Pokud byla redukce úspěšná (tj. dítě používá paži normálně), třídící sestra zaznamenala čas normálního používání paže do standardizovaného datového formuláře a lékař pohotovosti byl požádán, aby před propuštěním potvrdil normální fungování. Pokud rodina nedala ústní souhlas sestry k pokusu o redukci, bylo dítě zařazeno do fronty k lékaři podle doby třídění a kategorie třídění.

Ve dnech přidělených lékařem byli pacienti s předpokládanou subluxací radiální hlavy typicky identifikováni třídící sestrou, která pak umístila standardizovaný formulář studijních dat do pacientovy tabulky, ale pacienty mohl identifikovat také ošetřující lékař. Ve dnech ošetření lékařem byly děti umístěny do fronty na návštěvu lékaře na pohotovosti podle doby třídění a kategorie pedsCTAS. Pacienti byli viděni prostřednictvím obvyklé praxe pohotovostního oddělení buď praktikantem (student medicíny, rezident, kolega) nebo personálem a léčeni podle svých obvyklých standardů. Nestandardizovali jsme typ nebo pořadí redukčního manévru pro léčebnou skupinu zahájenou lékařem. Ošetřující lékař byl požádán, aby zaznamenal dobu běžného používání paže a použitou metodu redukce.

Koordinátor studie abstrahoval ze záznamů pohotovostního oddělení o všech zařazených dětech související s konečnou diagnózou, dobou propuštění, následnými doporučeními a nařízenými vyšetřeními (např. rentgeny) a jejich výsledky. Koordinátor studie také dokončil denní kontrolu všech tabulek pohotovostního oddělení, aby určil, kolik dětí mělo během studie konečnou diagnózu subluxace hlavy radia, kolik z nich bylo zapsáno a kolik z těch nezapsaných, kolik splnilo způsobilost podle lékařské směrnice kritéria (na základě podrobností zdokumentovaných v dokumentu o třídění, ošetřovatelských poznámkách a poznámkách lékaře).