Sjuksköterska Reduktion av dragen armbåge

Studera design:

Vi utförde en öppning (dvs. oförblindad) non-inferiority, klusterrandomiserad kontrollstudie, för att bedöma om akutmottagningens triage-sjuksköterskor, med hjälp av ett medicinskt direktiv och ges specifik utbildning, kunde uppnå en framgångsrik minskning av radiell huvudsubluxation som inte var väsentligt lägre än läkares. Children's Hospital of Eastern Ontario Research Ethics Board godkände denna studie (REB-godkännandenummer 08-29X). En kluster randomiserad studiedesign användes för att underlätta inskrivningen av patienter. Den oförutsägbara skärpan och volymen hos patienter som uppsökte akutmottagningens triageområde gjorde randomisering på patientnivå omöjlig. Patienterna tilldelades efter presentationsdagen antingen sjuksköterska eller läkarebehandling. Varje dag representerar ett kluster. Det förväntade antalet barn som skulle uppsöka akutmottagningen per dag med radiell huvudsubluxation var mindre än ett, därför förväntades minskningen av kraften på grund av klustring vara obetydlig.

Eftersom denna studie var en bedömning av en praxisförändring (medicinskt direktiv för sjuksköterskeinitierad reduktion av förmodad radiell huvudsubluxation) ansågs skriftligt informerat samtycke vara onödigt av den ansvariga forskningsetiska nämnden. På sjuksköterskans initierade reduktionsdagar erhölls muntligt samtycke för proceduren från vårdgivare till behöriga barn innan sjuksköterskans försök till reduktion. Detta samtycke registrerades på formulären för studiefallsrapporter.

Studiemiljö och deltagare:

Alla barn som uppsökte akutmottagningen vid Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) med en förmodad diagnos av radiell huvudsubluxation från oktober 2009 till oktober 2010 screenades för inskrivning. CHEO är ett pediatriskt sjukhus för tertiärvård med cirka 55 000 akutmottagningsbesök per år vid tidpunkten för studien. På akuten arbetar ett 60-tal sjuksköterskor, varav merparten är utbildade till triagesjuksköterskor. Alla triagesjuksköterskor har minst 2 års erfarenhet, går en obligatorisk 4-timmars orienteringskurs och genomför tre 4-timmarspass tillsammans med en erfaren triage-sköterska. Läkartäckningen omfattar 26 heltidsanställda läkare med specifik utbildning i pediatrisk akutmedicin och 18 deltidsanställda läkare med andra typer av utbildning (inklusive allmän pediatrik, akutmedicin och familjepraktik), förutom pediatriska akutstipendier, invånare och läkarstudenter som arbetar under deras handledning. Barn var berättigade till studien om de uppfyllde behörighetskriterierna för den medicinska riktningen för radiell huvudsubluxation (bilaga 1).

Utveckling av medicinska direktiv och utbildning av sjuksköterskor:

Ett multidisciplinärt team utvecklade ett medicinskt direktiv enligt våra institutionella processer. Det medicinska direktivet tillät triagesjuksköterskor att försöka minska för barn som uppvisar tecken och symtom som är förenliga med radiell huvudsubluxation. Barn var berättigade till det medicinska direktivet om de uppfyllde följande kriterier: (1) upp till och med 6 års ålder, (2) fysisk undersökning förenlig med radiell huvudsubluxation som inkluderade att inte använda den drabbade extremiteten, hålla armbågen i förlängning eller lätt böjning, underarm vid hyperpronation och besvärad endast vid armbågsrörelser, och (3) skada inom föregående 12 timmar. Barn uteslöts från direktivet om de hade något av följande: (1) en okänd skademekanism, (2) missbildning av nyckelbenet eller armen, (3) svullnad av armbåge eller handled, (4) betydande ömhet vid palpation av arm , (5) metabolisk bensjukdom (såsom osteogenesis imperfecta), (6) neuromuskulär störning som uteslöt adekvat bedömning (såsom cerebral pares) och (7) all oro för missbruk eller försummelse.

Ett multimodalt utbildningsinitiativ användes för att utbilda sjuksköterskor om det medicinska direktivet. Detta inkluderade en kort instruktionsvideo med reduktionstekniker, en didaktisk presentation om fysiologin och presentationen av radiell huvudsubluxation och ett praktiskt träningspass på en timme som tillhandahålls av antingen en studieutredare eller studiekoordinatorn (en sjuksköterska). Träningen innebar undervisning om båda de vanliga reduktionsmetoderna, nämligen hyperpronation och supination-flexion.4-7 Triagesjuksköterskorna fick inte påbörja minskningar förrän alla utbildningskomponenter var klara. Det medicinska direktivet instruerade sjuksköterskor att först använda tekniken för reducering av hyperpronation och sedan tekniken för supination-flexion, givet bevis för att hyperpronation kan vara mer framgångsrik.18

Studieprotokoll:

Ett datorgenererat randomiseringskalenderschema utarbetades i förväg, av studiestatistikern, för hela patientrekryteringsperioden. Statistikern hade ingen roll i rekryteringen av patienter och utredarna var inte medvetna om schemat i förväg. Sekvensen var sammansatt av slumpmässigt permuterade block med blockstorleken åtta. Eftersom akutmottagningens folkräkning kan variera dagligen och säsongsmässigt säkerställde användningen av permuterad-block-randomisering en ungefärlig balans mellan sjuksköterskeinitierade och läkareinitierade behandlingsdagar genom studien. Sekvensen hölls dold fram till början av varje kalendervecka, då sekvensen för den veckan avslöjades och publicerades på hela institutionen. Veckokalendern angav om den angivna dagen var en "sköterska-initierad" eller "läkarinitierad" dag.

För att säkerställa jämförbarhet av grupper var endast barn som uppfyllde kriterierna för sannolik radiell huvudsubluxation enligt det medicinska direktivet kvalificerade för studien på både sjuksköterskeinitierade och läkarinitierade behandlingsdagar. Barn som av historien verkade ha radiell huvudsubluxation men hade en spontan minskning av denna skada före bedömning av den randomiserade vårdgivaren inkluderades inte i studien.

På sjuksköterskeinitierade dagar identifierades barn med förmodad radiell huvudsubluxation av triagessköterskorna. När en patient identifierats av triagesjuksköterskan som att ha antagit radiell huvudsubluxation, samlades patientens ålder, kön, skadade arm och tid och mekanism av skada prospektivt in med hjälp av ett standardiserat dataformulär. Triagessköterskan, med förälderns muntliga samtycke, försökte sedan reducera, först med hjälp av hyperpronationsmetoden.4-7 Om barnet inte började använda sin arm normalt inom 10 minuter efter detta försök, försökte man göra en andra reduktion via supinations-flexionsmetoden.4-7 Om barnet vid denna tidpunkt fortfarande inte hade normal armanvändning placerades det i kön för att träffa akutmottagningsläkaren enligt deras triagetid och kategorin Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Om minskningen lyckades (dvs. barnet använder armen normalt) registrerade triagesköterskan tiden för normal armanvändning på det standardiserade dataformuläret och en akutmottagningsläkare ombads att bekräfta normal funktion före utskrivning. Om familjen inte gav muntligt samtycke till att sjuksköterskan skulle försöka reducera, placerades barnet i kö för att träffa en läkare enligt deras triagetid och triagekategori.

På läkaren tilldelade dagar identifierades patienter med förmodad radiell huvudsubluxation vanligtvis av triagesjuksköterskan, som sedan placerade ett standardiserat studiedataformulär med patientens diagram, men patienterna kunde också identifieras av den behandlande läkaren. På läkarbehandlingsdagar placerades barn i kön för att träffa akutläkaren efter deras triagetid och pedsCTAS-kategori. Patienterna sågs via den vanliga akutmottagningen av antingen en praktikant (läkarstudent, invånare, kamrat) eller personal och behandlades enligt deras vanliga standarder. Vi standardiserade inte typen eller ordningen för reduktionsmanöver för den läkarinitierade behandlingsgruppen. Den behandlande läkaren ombads att registrera tiden för normal armanvändning och den använda reduktionsmetoden.

Data abstraherades från akutmottagningens register över alla inskrivna barn av studiekoordinatorn relaterade till slutlig diagnos, utskrivningstid, uppföljningsrekommendationer och beställda undersökningar (som röntgen) och deras resultat. Studiekoordinatorn genomförde också en daglig genomgång av alla akutmottagningsdiagram för att avgöra hur många barn som hade en slutlig diagnos av radiell huvudsubluxation under studien, hur många av dessa som var inskrivna och av de som inte var inskrivna, hur många som uppfyllde kvalificeringen enligt medicinska direktivet kriterier (baserat på detaljer som dokumenterats i triagedokumentet, omvårdnadsanteckningar och läkaranteckningar).