Redukcja pielęgniarki wyciągniętego łokcia

Projekt badania:

Wykonaliśmy otwartą (tj. niezaślepiona) non-inferiority, klastrowa randomizowana próba kontrolna, w celu oceny, czy pielęgniarki segregacyjne oddziałów ratunkowych mogą, stosując dyrektywę medyczną i biorąc pod uwagę specjalne szkolenie, osiągnąć wskaźniki skutecznej redukcji podwichnięcia głowy kości promieniowej, które nie były znacząco niższe niż u lekarzy. Rada Etyki Badań Szpitala Dziecięcego we wschodnim Ontario zatwierdziła to badanie (numer zgody REB 08-29X). Aby ułatwić rekrutację pacjentów, zastosowano randomizowany projekt badania klastrowego. Nieprzewidywalna ostrość i liczba pacjentów zgłaszających się do obszaru segregacji oddziałów ratunkowych sprawiły, że randomizacja na poziomie pacjenta była niewykonalna. Pacjenci zostali przydzieleni według dnia zgłoszenia do leczenia pielęgniarskiego lub lekarza. Każdy dzień reprezentuje klaster. Przewidywana liczba dzieci zgłaszających się na oddział ratunkowy dziennie z podwichnięciem głowy kości promieniowej była mniejsza niż jedno, dlatego spodziewano się, że zmniejszenie mocy spowodowane grupowaniem będzie nieistotne.

Ponieważ to badanie było oceną zmiany praktyki (dyrektywa medyczna dla zainicjowanej przez pielęgniarkę redukcji domniemanego podwichnięcia głowy kości promieniowej), pisemna, świadoma zgoda została uznana przez odpowiedzialną radę ds. etyki badań za niepotrzebną. W dniach inicjowanych przez pielęgniarkę redukcji ustną zgodę na zabieg uzyskiwano od opiekunów dzieci kwalifikujących się przed podjęciem przez pielęgniarkę próby redukcji. Zgoda ta została odnotowana na formularzach opisów przypadków.

Miejsce badania i uczestnicy:

Wszystkie dzieci zgłaszające się na oddział ratunkowy Szpitala Dziecięcego Wschodniego Ontario (CHEO) z przypuszczalną diagnozą podwichnięcia głowy kości promieniowej od października 2009 do października 2010 zostały przebadane pod kątem rejestracji. CHEO jest szpitalem pediatrycznym trzeciego stopnia opieki, w którym w czasie badania odbywało się około 55 000 wizyt na oddziałach ratunkowych rocznie. Na oddziale ratunkowym pracuje około 60 pielęgniarek, z których większość jest przeszkolona jako pielęgniarki segregacyjne. Wszystkie pielęgniarki zajmujące się segregacją mają co najmniej 2 lata doświadczenia, uczestniczą w obowiązkowym 4-godzinnym kursie orientacyjnym i odbywają trzy 4-godzinne zmiany wraz z doświadczoną pielęgniarką segregującą. Opieka lekarska obejmuje 26 pełnoetatowych lekarzy ze specjalnym przeszkoleniem w zakresie pediatrycznej medycyny ratunkowej i 18 lekarzy personelu zatrudnionego w niepełnym wymiarze godzin z innymi rodzajami szkoleń (w tym z pediatrii ogólnej, medycyny ratunkowej i praktyki rodzinnej), oprócz pediatrycznych asystentów ratunkowych, rezydentów i studentów medycyny pracujących pod ich nadzorem. Dzieci kwalifikowały się do badania, jeśli spełniały kryteria kwalifikacji do kierunku medycznego podwichnięcia głowy kości promieniowej (Załącznik 1).

Opracowanie dyrektywy medycznej i szkolenie pielęgniarek:

Multidyscyplinarny zespół opracował dyrektywę medyczną zgodnie z naszymi procesami instytucjonalnymi. Dyrektywa medyczna zezwoliła pielęgniarkom zajmującym się segregacją pacjentów na próbę zmniejszenia u dzieci z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi zgodnymi z podwichnięciem głowy kości promieniowej. Dzieci kwalifikowały się do dyrektywy lekarskiej, jeśli spełniały następujące kryteria: (1) do 6 roku życia włącznie, (2) badanie fizykalne zgodne z podwichnięciem głowy kości promieniowej, które obejmowało nieużywanie chorej kończyny, trzymanie łokcia w wyproście lub lekkie zgięcie, przedramię w hiperpronacji i stres tylko podczas ruchu łokcia oraz (3) uraz w ciągu ostatnich 12 godzin. Dzieci zostały wyłączone z dyrektywy, jeśli miały którekolwiek z poniższych: (1) nieznany mechanizm urazu, (2) deformacja obojczyka lub ramienia, (3) obrzęk łokcia lub nadgarstka, (4) znaczna tkliwość przy badaniu palpacyjnym ramienia , (5) metaboliczna choroba kości (taka jak osteogenesis imperfecta), (6) zaburzenie nerwowo-mięśniowe, które wykluczało odpowiednią ocenę (takie jak porażenie mózgowe) oraz (7) wszelkie obawy związane z maltretowaniem lub zaniedbaniem.

Do edukacji pielęgniarek w zakresie dyrektywy medycznej wykorzystano multimodalną inicjatywę szkoleniową. Obejmowało to krótki film instruktażowy przedstawiający techniki redukcji, prezentację dydaktyczną na temat fizjologii i prezentację podwichnięcia głowy kości promieniowej oraz praktyczną, godzinną sesję szkoleniową prowadzoną przez badacza lub koordynatora badania (pielęgniarkę). Szkolenie obejmowało instruktaż obu popularnych metod redukcji, a mianowicie hiperpronacji i supinacji-zgięcia.4-7 Pielęgniarkom zajmującym się segregacją nie pozwolono inicjować redukcji, dopóki wszystkie elementy szkolenia nie zostaną ukończone. Dyrektywa medyczna poinstruowała pielęgniarki, aby najpierw stosowały technikę redukcji hiperpronacji, a następnie technikę supinacji-zgięcia, biorąc pod uwagę dowody, że hiperpronacja może być bardziej skuteczna.18

Protokół badania:

Wygenerowany komputerowo harmonogram kalendarza randomizacji został przygotowany z wyprzedzeniem przez statystyka badania na cały okres rekrutacji pacjentów. Statystyk nie odgrywał żadnej roli w rekrutacji pacjentów, a badacze nie znali wcześniej harmonogramu. Sekwencja składała się z losowo permutowanych bloków o rozmiarze bloku równym ośmiu. Ponieważ spis oddziałów ratunkowych może zmieniać się codziennie i sezonowo, zastosowanie randomizacji z blokami permutacyjnymi zapewniło w badaniu przybliżoną równowagę dni leczenia inicjowanych przez pielęgniarkę i inicjowanych przez lekarza. Sekwencję trzymano w ukryciu do początku każdego tygodnia kalendarzowego, kiedy to sekwencja na ten tydzień była ujawniana i wysyłana w całym wydziale. Kalendarz tygodniowy wskazywał, czy dany dzień był dniem „inicjowanym przez pielęgniarkę”, czy „inicjowanym przez lekarza”.

Aby zapewnić porównywalność grup, tylko dzieci, które spełniły kryteria prawdopodobnego podwichnięcia głowy kości promieniowej zgodnie z dyrektywą medyczną, kwalifikowały się do badania zarówno w dniach leczenia zainicjowanego przez pielęgniarkę, jak i zainicjowanego przez lekarza. Do badania nie włączono dzieci, u których w wywiadzie występowało podwichnięcie głowy kości promieniowej, ale doszło do samoistnego zmniejszenia tego urazu przed oceną przeprowadzoną przez randomizowanego opiekuna.

W dniach inicjowanych przez pielęgniarki pielęgniarki segregujące identyfikowały dzieci z przypuszczalnym podwichnięciem głowy kości promieniowej. Po zidentyfikowaniu pacjenta przez pielęgniarkę segregacyjną jako podejrzewanego o podwichnięcie głowy kości promieniowej, wiek pacjenta, płeć, uraz ramienia oraz czas i mechanizm urazu zostały prospektywnie zebrane przy użyciu standardowego formularza danych. Pielęgniarka segregacyjna, za ustną zgodą rodzica, podjęła następnie próbę nastawienia, najpierw metodą hiperpronacji.4-7 Jeśli dziecko nie zaczęło normalnie używać ramienia w ciągu 10 minut od tej próby, podjęto próbę drugiego nastawienia metodą supinacji-zgięcia.4-7 Jeśli w tym momencie dziecko nadal nie miało normalnego ruchu ręki, umieszczano je w kolejce do lekarza oddziału ratunkowego zgodnie z czasem segregacji i kategorią Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Jeśli redukcja zakończyła się sukcesem (tj. dziecko normalnie używa ramienia), pielęgniarka segregująca zapisała czas normalnego użycia ramienia na standardowym formularzu danych, a lekarz oddziału ratunkowego został poproszony o potwierdzenie normalnego funkcjonowania przed wypisem. Jeśli rodzina nie wyraziła ustnej zgody na podjęcie przez pielęgniarkę próby redukcji, dziecko ustawiano w kolejce do lekarza zgodnie z czasem segregacji i kategorią segregacji.

W dni wyznaczone przez lekarza pacjenci z przypuszczalnym podwichnięciem głowy kości promieniowej byli zwykle identyfikowani przez pielęgniarkę segregującą, która następnie umieszczała znormalizowany formularz danych badania z kartą pacjenta, ale pacjentów mógł również identyfikować lekarz prowadzący. W dni leczenia lekarskiego dzieci ustawiano w kolejce do lekarza pogotowia według czasu segregacji i kategorii pedsCTAS. Pacjenci byli przyjmowani w ramach zwykłej praktyki oddziału ratunkowego przez stażystę (studenta medycyny, rezydenta, kolegę) lub personel i leczeni zgodnie z ich zwykłymi standardami. Nie ustandaryzowaliśmy rodzaju ani kolejności manewru redukcyjnego dla grupy leczenia zainicjowanej przez lekarza. Lekarz prowadzący został poproszony o odnotowanie czasu normalnego użytkowania ramienia i zastosowanej metody redukcji.

Dane zostały pobrane z dokumentacji oddziału ratunkowego wszystkich zapisanych dzieci przez koordynatora badania w odniesieniu do ostatecznej diagnozy, czasu wypisu, zaleceń dotyczących obserwacji oraz zleconych badań (takich jak zdjęcia rentgenowskie) i ich wyników. Koordynator badania dokonywał również codziennego przeglądu wszystkich kart oddziałów ratunkowych, aby określić, u ilu dzieci ostatecznie zdiagnozowano podwichnięcie głowy kości promieniowej podczas badania, ile z nich zostało włączonych do badania, a spośród tych, które nie zostały włączone, ile spełnia kryteria dyrektywy medycznej kryteriów (na podstawie szczegółów udokumentowanych w dokumencie segregacji, notatkach pielęgniarskich i notatkach lekarskich).