Sygeplejerske Reduktion af trukket albue

Studere design:

Vi udførte en åben (dvs. unblinded) non-inferiority, klynge-randomiseret kontrolforsøg, for at vurdere, om akutmodtagelsessygeplejersker ved hjælp af et medicinsk direktiv og givet specifik uddannelse kunne opnå satser for vellykket reduktion af radial hovedsubluksation, som ikke var væsentligt lavere end lægers. Children's Hospital of Eastern Ontario Research Ethics Board godkendte denne undersøgelse (REB-godkendelsesnummer 08-29X). Et cluster randomiseret forsøgsdesign blev brugt til at lette indskrivningen af ​​patienter. Den uforudsigelige skarphed og volumen af ​​patienter, der præsenterede for skadestuens triageområde, gjorde randomisering på patientniveau umulig. Patienterne blev efter præsentationsdag tildelt enten sygeplejerske eller lægebehandling. Hver dag repræsenterer en klynge. Det forventede antal børn, der præsenterede akutmodtagelsen pr. dag med radial hovedsubluksation, var mindre end én, hvorfor reduktionen af ​​kraften på grund af clustering forventedes at være uden betydning.

Da denne undersøgelse var en vurdering af en praksisændring (medicinsk direktiv for sygeplejerskeinitieret reduktion af formodet radial hovedsubluksation), blev skriftligt, informeret samtykke anset for unødvendigt af det ansvarlige forskningsetiske råd. På sygeplejerskeinitierede reduktionsdage blev der indhentet mundtligt samtykke til proceduren fra omsorgspersoner til berettigede børn forud for sygeplejerskens forsøg på reduktion. Dette samtykke blev registreret på undersøgelsens case-rapportformularer.

Studiemiljø og deltagere:

Alle børn, der indgik på akutafdelingen på Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) med en formodet diagnose af radial hovedsubluksation fra oktober 2009 til oktober 2010, blev screenet for tilmelding. CHEO er et pædiatrisk hospital med tertiær pleje med cirka 55.000 akutmodtagelsesbesøg om året på tidspunktet for undersøgelsen. Der er omkring 60 sygeplejersker, der arbejder på akutmodtagelsen, hvoraf størstedelen er uddannet som triagesygeplejersker. Alle triagesygeplejersker har minimum 2 års erfaring, deltager i et obligatorisk 4-timers orienteringskursus og gennemfører tre 4-timers vagter sammen med en erfaren triagesygeplejerske. Lægedækningen omfatter 26 fuldtidsansatte læger med specifik uddannelse i pædiatrisk akutmedicin og 18 deltidsansatte læger med andre former for uddannelse (inklusive almen pædiatri, akutmedicin og familiepraksis), foruden pædiatriske akuthjælpere, beboere og medicinstuderende, der arbejder under deres supervision. Børn var berettigede til undersøgelsen, hvis de opfyldte kriterierne for den radiale hovedsubluksationsmedicinske retning (bilag 1).

Udvikling af medicinsk direktiv og uddannelse af sygeplejersker:

Et tværfagligt team udviklede et medicinsk direktiv i henhold til vores institutionelle processer. Det medicinske direktiv tillod triagesygeplejersker at forsøge en reduktion for børn, der viser tegn og symptomer, der er forenelige med radial hovedsubluksation. Børn var berettiget til det medicinske direktiv, hvis de opfyldte følgende kriterier: (1) til og med 6 år, (2) fysisk undersøgelse i overensstemmelse med radial hovedsubluksation, som omfattede ikke at bruge det berørte lem, at holde albuen i forlængelse eller let fleksion, underarm i hyperpronation og kun belastet ved albuebevægelse og (3) skade inden for de foregående 12 timer. Børn blev udelukket fra direktivet, hvis de havde nogen af ​​følgende: (1) en ukendt skadesmekanisme, (2) deformitet af kravebenet eller armen, (3) hævelse af albue eller håndled, (4) betydelig ømhed ved palpation af arm , (5) metabolisk knoglesygdom (såsom osteogenesis imperfecta), (6) neuromuskulær lidelse, der udelukkede tilstrækkelig vurdering (såsom cerebral parese), og (7) enhver bekymring for misbrug eller omsorgssvigt.

Et multimodalt uddannelsesinitiativ blev brugt til at uddanne sygeplejersker i det medicinske direktiv. Dette omfattede en kort instruktionsvideo med reduktionsteknikker, en didaktisk præsentation af fysiologien og præsentationen af ​​radial hovedsubluksation og en hands-on, en times træningssession leveret af enten en undersøgelsesforsker eller undersøgelseskoordinatoren (en sygeplejerske). Træningen involverede undervisning i begge de almindelige reduktionsmetoder, nemlig hyperpronation og supination-fleksion.4-7 Triagesygeplejerskerne fik ikke lov til at igangsætte reduktioner, før alle uddannelseskomponenter var gennemført. Det medicinske direktiv instruerede sygeplejersker om først at bruge hyperpronationsreduktionsteknikken og derefter supinations-fleksionsteknikken, givet bevis for, at hyperpronation kan være mere vellykket.18

Undersøgelsesprotokol:

En computergenereret randomiseringskalenderplan blev udarbejdet på forhånd af undersøgelsens statistiker for hele patientrekrutteringsperioden. Statistikeren havde ingen rolle i rekrutteringen af ​​patienter, og efterforskerne var ikke klar over tidsplanen på forhånd. Sekvensen var sammensat af tilfældigt permuterede blokke med blokstørrelse på otte. Da skadestuetællingen kan variere dagligt og sæsonmæssigt, sikrede brugen af ​​permuteret-blok-randomisering en omtrentlig balance mellem sygeplejerske-initierede og læge-initierede behandlingsdage gennem undersøgelsen. Sekvensen blev holdt skjult indtil begyndelsen af ​​hver kalenderuge, hvor sekvensen for den pågældende uge blev afsløret og lagt ud på hele afdelingen. Ugekalenderen viste, om den givne dag var en "sygeplejerske-initieret" eller "læge-initieret" dag.

For at sikre sammenlignelighed af grupper var kun børn, der opfyldte kriterierne for sandsynlig radial hovedsubluksation i henhold til det medicinske direktiv, kvalificerede til undersøgelsen på både sygeplejerske-initierede og læge-initierede behandlingsdage. Børn, som af historien så ud til at have radial hovedsubluksation, men havde en spontan reduktion af denne skade forud for vurdering af den randomiserede plejer, blev ikke inkluderet i undersøgelsen.

På sygeplejerskeinitierede dage blev børn med formodet radial hovedsubluksation identificeret af triagesygeplejerskerne. Når en patient blev identificeret af triagesygeplejersken som havende formodet radial hovedsubluksation, blev patientens alder, køn, skadede arm samt skadestidspunkt og -mekanisme prospektivt indsamlet ved hjælp af en standardiseret dataformular. Triagesygeplejersken forsøgte med forældrenes mundtlige samtykke derefter reduktion, først ved brug af hyperpronationsmetoden.4-7 Hvis barnet ikke begyndte at bruge armen normalt inden for 10 minutter efter dette forsøg, blev der forsøgt en ny reduktion via supinations-fleksionsmetoden.4-7 Hvis barnet på dette tidspunkt stadig ikke havde normal armbrug, blev det placeret i køen for at se lægen på skadestuen i henhold til deres triagetid og kategorien Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Hvis reduktionen lykkedes (dvs.: barn, der bruger armen normalt), registrerede triagesygeplejersken tidspunktet for normal brug af armen på den standardiserede dataformular, og en læge på akutafdelingen blev bedt om at bekræfte normal funktion før udskrivelsen. Hvis familien ikke gav mundtligt samtykke til, at sygeplejersken kunne forsøge at reducere, blev barnet sat i køen for at se en læge i henhold til deres triagetid og triagekategori.

På lægetildelte dage blev patienter med formodet radial hovedsubluksation typisk identificeret af triagesygeplejersken, som derefter ville placere et standardiseret undersøgelsesdataskema med patientens diagram, men patienterne kunne også identificeres af den behandlende læge. På lægebehandlingsdage blev børn placeret i køen for at se akutlægen efter deres triagetid og pedsCTAS-kategori. Patienterne blev tilset via den sædvanlige akutmodtagelsespraksis af enten en praktikant (medicinsk studerende, beboer, stipendiat) eller personale og behandlet efter deres sædvanlige standarder. Vi standardiserede ikke typen eller rækkefølgen af ​​reduktionsmanøvre for den lægeinitierede behandlingsgruppe. Den behandlende læge blev bedt om at registrere tidspunktet for normal armbrug og den anvendte reduktionsmetode.

Data blev abstraheret fra akutafdelingens optegnelser for alle indskrevne børn af undersøgelseskoordinatoren relateret til den endelige diagnose, udskrivelsestid, opfølgningsanbefalinger og bestilte undersøgelser (såsom røntgenbilleder) og deres resultater. Studiekoordinatoren gennemførte også en daglig gennemgang af alle akutmodtagelsesdiagrammer for at bestemme, hvor mange børn, der havde en endelig diagnose af radial hovedsubluksation under undersøgelsen, hvor mange af disse var tilmeldt, og af dem, der ikke var tilmeldt, hvor mange opfyldte berettigelsen til det medicinske direktiv. kriterier (baseret på detaljer dokumenteret på triagedokumentet, sygeplejenotater og lægenotater).